• L'évaluation à l'escoleta
• Lors d'une douloureuse nuit d'été
• Les difficultés sociales des patients : notre place (séance du 12/01/99)
• Edito : une jeune fille de 20 ans

Il est question depuis longtemps dans les réunions de bureau comme dans les séminaires, d'évaluer ce que nous faisons.
Ce simple mot peut prendre des sens variés selon l'usage qui en est fait (Ex: Valere = extraire la valeur, coût ou rapport chiffré, sens, intérêt, qualité).
Je n'ai pas le moindre souvenir que ce mot ait été prononcé au cours de mes études: évaluer le travail du médecin allait donc de soi, le diplôme étant le garant à la la fois de ses prestations et de leur coût.
L'évaluation de l'étudiant était simple: les notes aux examens, la fréquentation des couloirs, puis des chambres d'hôpital suffisait à attester de nos qualités.
La durée des études était en fait un critère essentiel, comme le reflète l'archaïque hiérarchie des honoraires, proportionnels à ce qu'était la durée des études initiales, il y a trente ans.
La technique médicale, l'accès à un discours surabondant sur la médecine, le souci de la société de certains schémas idéals de santé, mais aussi une trop tardive conscience que le champ médical s'était élargi, que l'efficacité entraînait une contrepartie d'exigences, ont amené une évaluation de la médecine par les usagers, souvent sur des critères discutables, avec l'influence insistante de vecteurs d'opinion imposant leurs critères de jugement.
Parallèlement s'imposait pour le financeur, un autre type d'évaluation selon les critères de plénitude et - de plus en plus - de vacuité financière.
Dernier maillon de cette construction, le médecin est désormais contraint à penser en termes d'évaluation: l'actualité est à l'évaluation quantitative et financière, mais peu à peu nous nous convainquons de la nécessité d'apprécier la qualité de notre travail, aux plans technique, relationnel, du rapport efficacité/coût, et de mesurer épisodiquement nos compétences.
C'est une nouvelle dimension de la culture professionnelle médicale qui se présente à nous, venue de l'extérieur, et que nous avons pour tâche évidente d'intégrer au plus vite.
Réfléchissons donc au sein de l'ESCOLETA, aux sens et aux moyens de nous évaluer, sous forme de séminaires, de soirées, d'audits.
Nous commençons à construire une évaluation de notre travail de formation continue, avec les questionnaires que nous remplissons dans la semaine qui suit chaque séance; un questionnaire spécifique est remis aux intervenants; il en résulte une fiche mensuelle, adressée aux organisateurs de la séance et à l'expert; puis une récapitulation annuelle, le tout permettant de connaître le degré de statisfaction selon des critères qui pourront ensuite guider la construction de chaque séance.
Les séances de formation pratique du matin, au sujet desquelles les avis sont partagés, feront l'objet d'une évaluation spécifique.
Ainsi, pourrons nous, à partir de 1999, construire notre formation sur des bases plus précises et mieux adapter le fonctionnement de notre association aux besoins de chacun et à l'évolution professionnelle

François COHEN

C'est le mois de Juin, il a fait très chaud, très lourd et maintenant que l'air devient respirable, les habitants de mon village ouvrent leurs fenêtres, décroisent leurs volets, sortent les chaises, les arrosoirs, les ballons et recommencent à parler, à jouer, à arroser après une après midi écrasante. J'ai fini ma consultation à l'aide de deux ventilateurs, en me douchant trois fois entre 16 et 22h.
Il est 23h, j'attaque la corbeille de fruits quand la fillette sonne à la maison: "venez vite, l'ami de maman est en train de mourir". Installés depuis peu, deux maisons plus loin, cette jeune aide soignante en psychiatrie vit avec une petite Sabrina tristounette et un homme au regard fixe, un peu inquiétant.
J'attrape ma sacoche, passe devant notre voisin commun qui lave sa voiture en maillot de bain pour profiter des éclaboussures et pénètre dans la maison Phénix prématurément vieillie où Daniel est allongé sur le lit, étendu, trémulant, raide, le regard fixé au plafond. Elle me dit qu'il est comme cela depuis plus d'une heure et qu'il se sent très mal; je l'examine consciencieusement, la moiteur de ma chemise devient pénible, il ne s'exprime pas et je sens bien que j'ai tort de lui dire qu'il n'a rien de grave, rien de mortel, qu'il est tendu, nerveux, que c'est la chaleur, qu'il a du être contrarié...
C'est alors qu'il se relève d'un bond, empoigne sa femme, et commence à la malmener: "Tu vois bien ce que dit le docteur, c'est de ta faute si je suis malade", et il continue à la secouer de plus en plus fort. Fatigué, inconscient... et chevaleresque, je m'interpose entre eux, et je ne tarde pas à me retrouver les quatre fers en l'air au fond du couloir, le visage assorti de coups de griffures et la bouche en sang.
Cette thérapeutique ajustée a calmé le malade qui est redevenu très souple pour se faufiler dans les combles de la petite maison, où il doit faire très chaud. Au lieu de me secourir, sa femme s'échappe dans la rue en criant quelquechose du genre: "il va tuer le docteur!"...
Sabrina m'aide à me "rassembler", mon voisin mouillé grommelle des mots de vengeance tout en détordant mes lunettes, puis s'avise de l'effet que la vue de mon visage peut avoir sur le dessert de mon épouse: il me précède chez moi pour la préparer.
Après une courte nuit dominée par l'incompréhension du geste j'essaie d'aller aux nouvelles: personne ne répond, mais la maison n'est pas vide. Un coup de fil à l'hôpital psychiatrique me permet d'apprendre que Daniel y est connu, qu'il y a déjà fait des séjours, qu'il y a rencontré sa compagne et que leur mise en couple a rassuré tout le monde au point de fortement relâcher le suivi spécialisé. Le psychiatre me conseille de porter plainte pour coups et blessures volontaires, mais n'évoque pas clairement la nécessité d'un placement d'office; c'est la présence de la fillettte qui m'incite à établir le certificat le lendemain après midi.
Il fait toujours aussi chaud, la sous préfecture et la mairie sont assoupies et c'est trois jours après que les gendarmes, bonasses, se pointent.
Le premier coup de fusil réveille tout le monde, Daniel commence son "Fort Chabrol", sa femme s'échappe par une porte discrète et vient directement dans ma salle d'attente me demander d'intervenir car il veut se suicider: les clients présents, impressionnés par ma gueule de boxeur, manifestent contre une deuxième prise de risque, certains m'escortent jusqu'au responsable de la gendarmerie pour exiger une protection efficace. De toute façon, Daniel est enfermé, menace de tirer puis de se suicider quand il reconnaît la voix de sa femme... et il est 17h, alors que dehors l'atmosphère chauffe entre pompiers, gendarmes, sous préfet au téléphone et villageois contenus à l'écart.
Le dénouement viendra de l'équipe d'intervention de l'Hôpital psychiatrique: 2 infirmiers spécialisés au format et à la tenue de champions, très calmes, très feutrés, accompagnés d'un petit interne rigolo, profitent d'une diversion pour pénétrer dans la maison. Ils connaissent Daniel. Ils m'appellent dès qu'ils sont dans la chambre: Comme le premier soir, tendu, raide sur le lit, le regard fixe, habillé d'un tume noir avec cravate, l'arme à la main, bien tenue par l'un des infirmiers qui lui parle comme à un copain retrouvé: "Chapeau les gars on est passé pas loin". C'est alors que j'apprends que Daniel a déjà tué deux personnes à l'arme blanche, qu'il n'a pas été condamné pour raisons psychiatriques, que c'est la 1ère fois qu'il parle suicide et fait une telle mise en scène. C'est quand les gendarmes pénètrent pour les constatations d'usage que je réalise que Sabrina est toujours là. Je suis certain qu'elle n'a pas quitté la maison depuis tous ces jours, elle n'a l'air ni gaie, ni triste, sa mère n'est pas là.
Un an plus tard j'ai le coeur un peu secoué quand je vois Daniel dans la salle d'attente. Personne ne le reconnait, il passe à son tour, il vient me remercier d'avoir retiré ma plainte. Il vit toujours avec son aide soignante et sa fille. Il se sent mieux sous neuroleptiques et parle même de retravailler.
Je lui dois mon unique couronne dentaire; j'ai souffert physiquement, j'aurais aimé lui expliquer que ce n'était pas moi qu'il fallait frapper. Peut on dire que la violence institutionnelle est pire que l'individuelle? Je ne sais pas très bien et j'aimerais revois Sabrina pour savoir ce qu'elle en pense...
Bernard SENET

 

LES DIFFICULTES SOCIALES DES PATIENTS: NOTRE PLACE
(SEANCE DU 12/01/1999)

Cette séance préparée par Michel CADART et Philippe REGARD, s'est réalisée avec Mme Pascale BALOGE (CCAS d'Avignon) et de trois représentants de la cellule ACCES de la CPAM du Vaucluse

- CCAS: Pascale BALOGE est accompagnante à l'intégration des RMistes au Centre Communal d'Action Sociale d'Avignon

- Cellule ACCES, Accueil Contre l'Exclusion Sociale, créée à l'initiative du CA de la CPAM de Vaucluse en Juillet 98: Mrs Louis ROUVIERE, Michel CORDILLAC et Joël MEYNARD

Trois cas simulés plus un cas "jocker" ont été proposés aux participants avant la séance:

CAS N°1:

Virginie D., 13 ans, vient pour une demande de dispense d'éducation physique. Vous la questionnez, et vous comprenez qu'il n'y a plus d'argent dans la famille. En fait de famille, elle vit avec sa mère et ses deux soeurs cadettes. Les repas sont sautés, et sa maman lui a conseillé de venir vous voir pour "s'économiser". Le téléphone et l'électricité sont coupées. La maman est en attente de la pension des pères et des allocations qui sont en retard du fait des grèves. En questionnant un peu plus profondément, vous comprenez que la mère a peur du recours au secteur social (conflits ancien avec l'AS du quartier qui "voulait" placer la plus jeune soeur...), et qu'elle ne veut pas demander de secours.

CAS N°2:

Mme Véronique W., 27 ans, est une femme seule qui vient d'arriver avec son enfant dans votre ville, adressée par un service d'accueil d'urgence pour femmes battues du Maine et Loire, dans un foyer. Elle ne connaît pas la ville. Le foyer vous l'adresse pour effectuer l'examen des 2 ans de l'enfant.

* Bien sûr elle n'a pas un rond, et pas d'"étiquette" non plus.
* Elle est "ayant droit" de son mari. Elle ne veut surtout pas qu'il apprenne dans quelle ville elle est.
* Elle a déposé une demande d'invalidité dans le Maine et Loire pour une hernie discale opérée. Toutefois, elle vous déclare qu'elle aimerait bien travailler, mais dans un poste aménagé.
* Elle voudrait ouvrir ou récupérer ses droits aux allocations familiales et se pose également le problème du logement. Elle vous demande si vous ne sauriez pas où s'adresser pour obtenir rapidement un appartement. La vie est difficile au foyer et son enfant ne dort plus la nuit. Il est infernal.
* Elle aimerait que vous fassiez un certificat pour qu'elle ait l'aide médicale gratuite comme le lui avait fait son médecin du Maine et Loire

CAS N°3:

Mr Philippe G., débarque dans votre ville, et vient vous voir pour prolonger un traitement de substitution. Il vous amène un papier comme quoi il était suivi dans le cadre d'une association de prise en charge des toxicomanes du Nord.
Bien sûr il n'a pas un rond. Il vous signale que dans le Nord il ne payait pas les consultations. Il bénéficiait du 100%, sa carte en fait état.
Il n'a pas de travail et loge dans un camping en attendant des jours meilleurs...
Sa dentition est épouvantable, et il présente un abcès dentaire. Il vous demande si vous ne pouvez pas l'adresser à l'hôpital pour faire ses premiers soins dentaires.

CAS joker:

Mme B. Fatima, 49 ans, marié à Mr B. Kader 54 ans, invalide à la suite d'un accident de la voie publique au Maroc (Fracture du rachis lombaire opérée), est très dépressive:

- elle a un fils de 24 ans qui travaille comme manutentionnaire dans une entreprise de fruits et légumes dans le Nord Bouches du Rhône, et dont le salaire subvient aux besoins de la famille
- elle a une fille de 22 ans qui s'est autonomisée, vivant avec un copain dans un appartement à son nom
- elle a deux autres fils de 21 et 19 ans, inactifs au chômage, sans indemnité, et plus ou moins délinquants (drogue?)
- elle a un fils de 17 ans qui va au lycée, mais revient à midi, car sa demande de bourse n'a pas été instruite en temps voulu
- elle a deux autre fils de 15 et 12 ans scolarisés avec des difficultés scolaires.

Son mari ne travaille pas, mais ne touche aucune invalidité. Son état psychique fait qu'il se refuse à toute démarche. Elle, de son côté touche le RMI.

Les loyers (en secteur privatif - appartement F5) sont impayés, et elle n'arrive plus à joindre les deux bouts. Elle vous demande si une démarche COTOREP pour reconnaître son mari comme "adulte handicapé" ne serait pas possible.

Par ailleurs elle aimerait avoir un logement HLM, et vous demande un certificat.

 

Les réponses des experts à ces situations ont été les suivantes et nous ont permis de glaner bien des informations pratiques:

* Pour éviter une coupure d'électrécité pour non paiement, EDF assure un minimum d'énergie, mais seulement un mois. L' AS peut proposer un fond d'énergie qui peut monter jusqu'à 2000F.
A noter: la mise à disposition (immédiate) de prêts sans intérêt de la CAF selon le Quotient Familial (QF)

* L'AS reste le passage obligé de toute demande d'aide financière ou autre. Si difficultés avec l'AS de secteur (ce qui arrive), il est possible de contacter l'AS du collège (dans le cas présent). On peut aussi s'appuyer sur le médecin scolaire ou l'infirmière. L'AS du collège peut obtenir de l'administration la gratuité des repas pendant la scolarité.

* Pour récupérer des pensions alimentaires, il existe une possibilité de recouvrement des pensions par saisies sur salaires (CAF).

* Les restos du coeur bien sûr et aussi des bons alimentaires en épicerie donnés par certains CCAS (pas tous) peuvent aider à une alimentation correcte

* La nouveauté de la cellule ACCES (qui n'existe que dans certains départements, les précurseurs ayant été la CPAM de Rennes) est de mettre en branle tous les circuits d'aide alors qu'un légitime découragement peut faire baisser les bras des demandeurs.

* Une femme séparée de son mari et étant son ayant droit peut avoir ses droits ouverts en 48h avec remboursement des soins à sa nouvelle adresse et sans que son mari soit au courant. En cas de divorce, de séparation ou de décès, les droits persistent durant les 4 années qui suivent.

* L'aide Médicale "Etat" peut s'obtenir en 24h pour quelqu'un domicilié en centre agréé (CHRS - Centre d'hébergement et de réinsertion sociale -, VISA, Passerelle, etc...). On ne dit plus SDF, mais SRS (Sans Résidence Stable). Le problème de logement reste entier. En cas de recherche de domicile, le recours aux travailleurs sociaux est indispensable. DECLIC est une association vauclusienne réservée aux jeunes, qui permet une avance de loyers, caution..... Le FSL (Fond Solidarité Logement) offre une aide pour les cautions, assurances, EDF, Gaz

* L'APP (Assurance personnelle provisoire): couverture sociale d'emblée pendant trois mois sans appel de cotisation, et la CPAM fait elle même les recherches pour pouvoir ouvrir les droits. Les RMIstes ont les droits ouverts d'office ainsi que l'aide médicale, mais il faut en faire la demande. En cas d'API (Allocation Parent Isolé) un accord existe entre la CAF et la CPAM pour l'ouverture des droits

* Ne pas oublier les aides financières exceptionnelles distribuées, suivant les ressources, par la CPAM pour la dentition, l'optique et autres prestations liées à la maladie (S'adresser aux Points accueil de la CPAM)

Résumé: Jean Luc VIDAL

Elle a plusieurs pères (Bernard, Philippe, François, Didier et les autre inconnus) mais pas de mère...
Elle est née à Ste Marthe en Néphrologie (vous savez? cet hôpital devenu Université...), mais sa première enfance a eu lieu en la Mairie de Sorgues, puis elle a souvent déménagé entre la chirurgie digestive, le SAMU et la Maison des associations où elle a choisi de crécher pour un moment.
Pendant que ses frères et surs préféraient les grands restaurants, elle se contentait de nourritures plus ou moins diététiques: chips, cacahouètes, bières et petits gâteaux sucrés...
Elle est franchement indépendante, n'ayant pas voulu épouser quelques barbons "hippés".
Elle aime les soirées animées d'un jeu de rôle et sourit à la pertinence d'un cas clinique.
Escoleta, elle a 20 ans, des parrains et des marraines qui lui préparent une belle fête qui s'annonce musicale, théâtrale, marrante et dansante.
Escoleta vous invite nombreux à l'entourer le WE du 19 & 20 juin en famille, elle aime les petits et les grands....
Escoleta n'aime pas les formules toutes faîtes, alors si on se souhaitait un brin d'amour, un soupçon d'humour et des projets aussi passionnants les uns que les autres pour 2004.....
Jean-Luc Vidal, un des parrains....