Préambule : Ce texte a été écrit à partir des notes prises pendant les discussions du groupe 1 mais nous avons développé, à partir de nos notes prises durant le séminaire, certains points que nous n'avions fait qu'évoquer en groupe, faute de temps.

Le sous-groupe comprenait : Monique Binart, Olivier Brunetière, Monique Dainault, François Gros, Nathalie Leconte-Coutin, Patrick Ouvrard.

I) Le Contexte :
Qui ?
Un groupe de 22 médecins généralistes, pour travailler et apprendre ( pas pour décider, ni pour apporter un savoir) exerçant tous depuis plus de dix ans, hommes et femmes ( à parts égales), intéressés au contenu du séminaire tel qu'il était présenté, prêts à se laisser surprendre.
Pourquoi ?
Voulant se frotter à une culture radicalement différente
Et ressentant le besoin d'éclairer les représentations qu'ont leurs patients d'origine africaine de leurs maladies, mais aussi d'une manière plus générale, d'éclairer les représentations qu'ont leurs patients de culture différente.
D'où ?
De nombreuses régions de France (Anjou, Ile de France, Sud-Est, etc.),
Exerçant en ville, en banlieue, à la campagne,
Souvent au contact d'une proportion importante d'immigrés ou de descendants d'immigrés,
Où ?
Au Sénégal (c'est bien là, en Afrique, que le dépaysement pouvait être perçu ; la fameuse distance anthropologique !), un pays francophone (ça facilite la découverte de la culture locale), dans un monde, l'Afrique noire, qui suscite une fascination, une attirance certaines.
A M'Bour, port de pêche traditionnelle dont la spécialité est de traiter le poisson pour en faire, une fois séché et fumé "à l'ancienne", l'expédition dans toute l'Afrique de l'Ouest mais aussi, un "haut lieu" de tourisme parfois caricatural, modifiant, comme en bien d'autres endroits de la planète, les réactions "spontanées" d'une bonne part de la population.
Nous étions hébergés au centre de formation en santé et développement " Thierno Saïdou Nourou Tall " situé à l'ouest de la ville, dans des quartiers résidentiels nouveaux et construit sur le plan des villages traditionnels : il rassemble, autour de deux cours inégales et contiguës, de multiples cases en forme de ruches anciennes. L'une de ces cours réunit une douzaine de chambres et l'autre de nombreuses salles de réunion, le bar, les cuisines et la salle du restaurant. Tout ceci au cur d'un jardin de plantes médicinales enchanteur, plein d'oiseaux multicolores et d'odeurs subtiles à quelques mètres de la plage. Ce lieu fût vécu comme un lieu intermédiaire, de transition, presque de repos( !) et de ressourcement.
De là, nous sommes partis à la découverte de plusieurs endroits : Les centres de soins, le centre des tradi-praticiens près de Fatik, les familles d'accueil, la ville de M'Bour, les marchés de Fatik et de M'Bour, le service de Psychiatrie à Fann en banlieue de Dakar, les rues largement ouvertes quadrillant les villes de maisons de parpaings sans étage, presque toujours très animées.

Quand ?
En mai, à la fin du printemps et de la saison sèche, juste avant les grosses chaleurs et la saison des pluies, qui font tout reverdir.
Au bord de la mer (délicieuse à cette saison), et presque toujours en vue d'un baobab

Avec qui ?
Des animateurs africains (2 psychosociologues, 1 médecin professeur de santé publique) de différentes ethnies et pays, mais résidant et travaillant au Sénégal, et un anthropologue, initiateur du séminaire et co-initiateur à la culture africaine, guidant ce travail d'approche des participants et aiguisant leur réflexion sur leur propre médecine. Ce séminaire était organisé en partenariat entre la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste)- France et l'ISED (Institut de Santé et de Développement de l'université Cheik Anta Diop de Dakar )- Sénégal.

II) Les différentes dimensions culturelles

1) L'espace, les espaces, le contrôle de l'espace

Dans les centres de santé, l'organisation de l'espace semble connue ou pas surprenante , ressemblant à ce que nous connaissons à l'hôpital, en dispensaire.
Dans nos familles d'accueil, ce qui frappe est l'importance des espaces communs prolongeant les espaces intimes vers l'extérieur, parfois même jusque dans la rue, profitant de l'ombre dense d'un nim (arbre duquel on extrait la quinine), et favorisant ainsi les interactions constantes entre les habitants d'un quartier, les échanges de services...
Au premier abord les mouvements des personnes dans ces espaces nous ont donné l'apparence d'un désordre, mais, sous ce désordre, une logique se dégage : l'aptitude à rentrer ou sortir, que ce soit dans les centres de santé ou dans les familles, ne se fait pas au hasard, notamment les femmes et les hommes ne parcourent pas les mêmes espaces avec la même liberté : Ainsi la logique de parenté fait que les sous-ensembles d'enfants d'un même père ou d'une même mère étaient regroupés en présence des visiteurs.

2) Le temps

Le rapport au temps est différent du nôtre. En Afrique, beaucoup ont perçu que l'on pouvait prendre le temps. Vous avez l'heure, moi j'ai le temps ! s'est-on entendu dire...
Il existait un rythme des rencontres, aussi bien lors de nos visites dans nos familles d'accueil que pendant les séjours en poste de santé (mais aussi par " contamination ", dans les rapports entre les participants et avec les formateurs) : D'abord un temps d'observation mutuelle, permettant à chacun des protagonistes d'évaluer l'attente de l'autre puis un temps d'échanges et de partage et enfin la collaboration aux activités quotidiennes (par exemple participer à la confection du repas en famille ou pratiquer certains gestes en poste de santé).
A l'hôpital de Fann, nous avons pu également constater une intégration délibérée du temps au processus thérapeutique. Le patient passe d'un statut " passif " " à son arrivée à un statut plus actif voire devient co-thérapeute: C'est le patient qui s 'est le plus amélioré qui anime la séance de Pench et qui donne le tour de parole.
Malheureusement, nous n'avons pu approfondir cette question, faute de temps ! (nôtre séjour n'était que de 9 jours).

3) Le corps

Les notions de pudeur et d'intimité nous sont apparues différentes des nôtres. Par exemple, nous avons remarqué que le sein n'était pas érotisé, du moins dés qu'il a accompli sa fonction nourricière.
A l'hôpital de Fann, la question de l'intimité s'est posée pendant la séance de Pench : Nous avons tous été invités à intervenir mais nous nous sommes demandé quelles questions pouvions nous poser aux patients sans faire effraction ou intrusion, c'est à dire sans blesser ni gêner ?

Dans les centres de santé l'examen clinique est réduit souvent au minimum( à l'essentiel ?) : regard et parfois, mais pas toujours, toucher. L'examen clinique nous a semblé en partie fonction des moyens thérapeutiques disponibles.

A Fatick, aucun examen clinique n'était pratiqué par les guérisseurs. Par contre, le toucher peut avoir la fonction de représenter l'évacuation de la maladie (par exemple, le guérisseur crache dans ses mains, touche le crâne du patient consultant pour maux de tête et fait le geste signifiant analogiquement l'extraction de la maladie).
Ce qui concerne la sexualité a été difficile à percevoir pour la plus part d'entre nous (il est vrai que nous avons peu posé de questions) ; Cependant dans les centres de santé, les questions de contraceptions semblaient créer une ambiance plus détendue, avec un jeu de séduction diffuse.
Les campagnes officielles de santé publique portent sur ces sujets (MST, SIDA, planning familial) et de nombreux dessins et affiches les évoquent dans un but pédagogique sur les murs des dispensaires.
Il est à noter que ces campagnes visent essentiellement le comportement personnel de l'individu.

4) Parenté

Les liens de parenté nous ont semblé fort complexes et obéissant à des règles difficiles à appréhender pour nous.
La majorité des hommes ont plusieurs femmes qui peuvent être amener à cohabiter, les enfants sont pris en charge par tout le groupe, la notion de chef de famille est extrêmement importante et le respect à celui-ci est total (un adolescent qui a osé dire non à son père est aussitôt désigné comme fou par le groupe), il est fréquent d'appeler frère, l'oncle maternel...
On pourrait rapprocher ces grandes familles des familles occidentales dites recomposées mais, au Sénégal, la structuration des liens est très forte et répond à des règles très précises.
Il existe indéniablement un contrôle du groupe sur l'individu : C'est vrai dans les familles ; Mais aussi chez les guérisseurs où c'est le groupe qui est garant de la compétence de chacun ; A l'hôpital de Fann lors des séances de Pench (thérapie de groupe) ; En poste de santé car l'infirmier vit prés du lieu où il exerce...

5) Rituels et techniques

A Fatick, la dimension du rituel est évidente et au premier plan. Elle est plus cachée en poste de santé, là où le modèle occidental est le plus utilisé, mais nous a permis de réfléchir à nôtre propre pratique. Il nous a semblé que l'examen clinique que nous pratiquons quasi systématiquement avait entre autre une fonction de rituel, et que l'usage de nos instruments (stéthoscope, appareil de mesure de la pression artérielle...) permettait une médiation entre le malade, sa maladie et le médecin tout en créant une mise à distance du corps (il est d'ailleurs surprenant et amusant d'entendre nos très jeunes patients réclamer un examen clinique complet systématique, premier moment nécessaire pour eux, de l'acte thérapeutique).

III) METHODE

1) Identification des différentes sources d'information.

Tous les lieux où nous nous sommes immergés en position d'observateurs participants : Familles, postes de santé, Fatick, Hôpital de Fann, mais aussi au quotidien grâce au contact permanent avec les autochtones. Sans oublier que nos hôtes pouvaient également avoir un regard anthropologique sur nous !
n Lecture d'articles d'anthropologie. ( Bibliographie proposée par Dominique Brunetière )
n Conférences-débats avec différents intervenants.
n Travail et discussions avec nos formateurs
n Ce que nous connaissions ou ce que nous imaginions de l'Afrique antérieurement au voyage, certains ayant déjà séjournés en Afrique, d'autres soignant des patients africains ou ayant des relations amicales...

2) Analyse et regard

Ce qui nous est d'abord apparu est l'importance de l'humour dans toutes nos relations durant ce séminaire. Beaucoup ont ressenti que l'humour était un préalable indispensable à toute relation de partage ; Et ce qui est lié, cette relation évoluait avec le temps lorsque plusieurs rencontres ont pu avoir lieu, le partage du rire suscitant un changement de niveau dans la relation.
Par exemple, dans les postes de santé, il arrivait souvent que le premier jour, l'infirmier ne traduise ( de wolof en français )aux observateurs les seules informations techniques médicales que nous étions supposés attendre. Le lendemain, dans une ambiance plus détendue, d'autres informations concernant des aspects plus personnels étaient transmises.
Nous avons ainsi pu noter l'occupation de places successives, la plus constante étant celle de touriste toubab (blanc) à médecin qui vient travailler et apprendre, et il nous a semblé que lorsque notre interlocuteur le savait (nos accompagnateurs le disait volontiers aux personnes nous abordant dans la rue), il changeait souvent de regard sur nous et nous mêmes, soulagés, nous changions aussi. La relation se modifiait alors.
Il est évident que les relations sont complexifiées par le problème de l'argent (et sûrement par le passé colonialiste). La pauvreté est une réalité incontournable et a pu mettre mal à l'aise certains, induisant un sentiment de dette (peut-être renforcé délibérément par certains de nos interlocuteurs).
Le marchandage est une forme de relation, l'échange de parole accompagnant obligatoirement l'échange d'objet. Mais il nous a semblé que beaucoup de règles implicites nous échappaient, en particulier nous nous sommes posé la question des limites : Jusqu'où peut on faire descendre un prix, par exemple ? Cela implique une évaluation de l'attente supposée de l'autre qui renvoie en partie à sa propre culture et à la représentation que l'on a de la culture de l'autre.
L'immersion est un bon moyen d'apprendre ces règles implicites à condition que l'on accepte la nécessaire confusion (initiation ?) qui précède.
Nous nous sommes alors posé la question de savoir si notre travail anthropologique n'était pas une forme " d'antidette " (nous avons pensé que c'était un choix et non une solution) mais aussi une prise de distance protectrice permettant l'initiation.

IV) COMPARAISONS

1) Traditions et modernité

Les sénégalais nous ont paru faire fort bien cohabiter médecine traditionnelle et médecine moderne occidentale et tout à fait à même de distinguer les situations dans lesquelles il faut choisir telle ou telle médecine mais la recherche d'une cause à la maladie, le soucis du déterminisme, est constant et exprimé. (en France, il est plus caché, notre formation nous ayant appris à l'ignorer).

Nous avons pu observer l'utilisation du modèle occidental dans les postes de santé, touchant une population de proximité proche du contexte de travail d'un médecin généraliste en France mais avec un manque de moyens évident. Les différentes structures de soins sont très hiérarchisées (case de santé, poste de santé, hôpital).

A Fatick, à l'inverse, c'est le modèle traditionnel qui est le modèle de référence mais là aussi modifié par le regroupement de guérisseurs venant de villages différents (hors de leur contexte traditionnel) et répartis en différentes spécialités. D'autre part, par une tentative d'évaluation utilisant les outils de la médecine occidentale (interrogatoire et examen médical classique, bilans sanguins..).
Les guérisseurs semblaient conscients des limites de leur modèle, soucieux de complémentarité et d'échanges (discussions des cas complexes sous l'arbre aux palabres , recherche d'autres compétences si besoin, organisation d'un congrès ayant pour thème l'apport des médecines traditionnelles dans la maladie du sida...)
Pour un certain nombre de guérisseurs, la maladie est tout de suite contextualisée au niveau familial et social et pensée en termes de relations.

C'est à l'hôpital de Fann que le soucis de synthèse entre médecine traditionnelle et médecine moderne nous a paru le plus élaboré.
Cela tient peut-être au fait que, dans le champ des maladies psychiatriques, la question du sens de la maladie est souvent au premier plan pour le malade et son groupe d'appartenance et la collaboration des deux médecines a très vite été ressentie comme nécessaire. Cette articulation entre modèle occidental et modèle traditionnel a été rendu possible par la double appartenance culturelle des médecins qui l'ont mis en place.
La famille consulte presque toujours parallèlement un guérisseur. Celui-ci prend en charge le déterminisme de la maladie (traitement étiologique dans leur logique) et le médecin soulage les symptômes.
Nous avons pu observer une grande différence dans la façon d'aborder la maladie psychiatrique au Sénégal et en France : A Fann, un patient est toujours hospitalisé accompagné d'un membre de sa famille qui participe activement au traitement. Tout est fait pour ne pas séparer le malade de son groupe (hospitalisations courtes). Alors qu'en France, la famille est souvent considérée d'emblée comme pathogène et le patient séparé de son groupe familial.
La séance de Pench à laquelle nous avons eu la chance d'assister nous est apparue condenser toutes ces représentations dans une remarquable intelligence systémique, redonnant au patient sa place de sujet tout en respectant son lien au groupe.
Paradoxalement, une des similitude observée entre médecine traditionnelle et médecine moderne est la dépossession du malade de sa maladie et le peu de place laissé au sujet.

Au Sénégal la maladie est donc essentiellement l'affaire du groupe familial et social. Nôtre idée du secret médical et de la relation thérapeutique duelle a été mis à mal, plusieurs personnes assistant aux consultations, d'autres faisant irruption sans frapper (mais la porte restait souvent ouverte)- ce qui n'est pas sans nous évoquer les consultations et les visites hospitalières de nos études. Il semble difficile voire impossible de faire respecter le secret de l'individu. Peut-être le secret est-il à un autre niveau ?
Depuis l'apparition de maladies considérées comme engageant la responsabilité individuelle telles que le sida ou la toxicomanie, on observe une marginalisation et un rejet du malade par le groupe.

Le groupe est fondamental et au premier plan comme besoin d'appartenance traditionnel vital pour l'individu.
Certaines familles africaines poussent un de leur membre à émigrer (pour des raisons économiques), tout le groupe collabore pour réunir l'argent nécessaire au départ, mais celui qui est ainsi désigné pour partir contracte une dette sans fin, témoin obligatoire de sa loyauté au groupe d'appartenance. L'individuation n'est qu'apparente et ceci peut éclairer certains modes de vie et certaines pathologies de nos patients d'origine africaine, lorsque par exemple, l'un d'entre eux ne peut plus assumer l'envoie d'argent.

En France, la maladie perturbe le corps mais son retentissement sur le groupe est moins évident, si ce n'est en termes de coût : Il existe des lois écrites (prise en charge à 100%, les arrêts de travail, les accidents de travail...) mais aussi des influences moins visibles car non " officielles " : le médecin généraliste accorde un arrêt de travail contre la logique biomédicale pour répondre à une pression de l'individu ou, le plus souvent à une pression sociale où l'arrêt de travail permet une mise à l'écart temporaire de stress réellement insupportables parce que non gérés socialement.
L'individu se trouve alors pris dans une injonction paradoxale : le groupe exhorte l'individu à être autonome, responsable, toujours au maximum de ses capacités (sois autonome), pouvant induire un sentiment personnel de culpabilité.

La société sénégalaise nous a semblé en pleine mutation. Les sénégalais nous ont paru conserver un vif attachement à leur culture traditionnelle et en éprouver une certaine fierté, tout en étant curieux de la culture occidentale, l'enviant par certains cotés (essentiellement en ce qui concerne la réussite économique) mais conscients de la richesse de leur propre culture, peut-être en partie par l'intérêt que nous y portons.
Il nous a également semblé que l'on pouvait observer en France un certain renforcement de ce besoin d'appartenance à la culture d'origine (ou du moins de certains traits) du fait de l'émigration (peut-être en raison des changements nécessaires à l'adaptation puis à l'intégration au pays d'accueil).
Nous avons été frappés du nombre impressionnant de jeunes étudiants diplômés sans travail et qui, à coté de petits boulots, investissent des associations bénévoles pour promouvoir un développement culturel et social. Par exemple à Mbour s'est créée une association, qui, en partenariat avec une association française, a ouvert une bibliothèque au cur de la ville et a organisé le ramassage des ordures ménagères. Ce sont souvent ces jeunes gens qui nous ont le plus volontiers parlé de leur culture.
Le dialogue entre femmes fût facile, avec un sentiment d'intimité rapide ; Ces femmes africaines que nous avons rencontré semblant désireuses de changement, intéressées par les questions de contraceptions, nous questionnant sur les rapports conjugaux et familiaux en France.

2) Liens et cohabitation.

La cohabitation fût vécue par la plus part d'entre nous comme extrêmement riche et gaie et de nombreux liens ont pu se créer à la fois entre les participants au séminaire, avec les formateurs, mais aussi avec tout le personnel travaillant dans le centre. Il est vrai que l'architecture du centre, cet intérieur où nous étions hébergés, était propice aux échanges, notamment dans le jardin où la circulation était conçue de telle sorte que toujours on croise l'autre, créant de petits groupes de discussion ça et là. Il y avait une sorte de continuité concentrique depuis l'espace le plus intime, les chambres, vers l'espace commun, le jardin et la plage, Mbour jusqu'aux environs et Dakar.
De nombreux échanges ont pu également être créés avec l'extérieur, c'est à dire dans tous les lieux où nous sommes allés.
Il semble que cette médiation entre l'intérieur et l'extérieur mais aussi entre les personnes à l'intérieur même du groupe, a été rendue possible par la présence de nos formateurs. De par leur double appartenance culturelle (africaine et occidentale), ils ont permis le lien entre la culture africaine et la nôtre, mais aussi de part leur différence, que s'exprime dans le groupe des médecins français la différence de la différence, induisant une grande liberté de parole et d'être soi-même, imprimant une dynamique de changement.

François Gros et Nathalie Leconte-Coutin

Sociétéde Formation Thérapeutique du Généraliste 1, rue de la Butte aux Cailles 75013 Paris tél 01 45 81 09 63 fax 01 45 81 09 81 email : SFTG@wanadoo.fr