-1-Pourquoi cette étude ?
A partir de 1986 le problème de l'intoxication des jeunes enfants par les peintures au plomb dégradées a été mis en évidence par les équipes de PMI, particulièrement dans les arrondissements du nord et de l'est de la ville de Paris. Au début des années 90, suite à la découverte fortuite de quelques cas, nous nous sommes demandés si ce problème concernait également les médecins généralistes et pédiatres libéraux.
Le choix de la stratégie de dépistage méritait également d'être discuté. En 1990 le CDC d'Atlanta recommandait un dépistage annuel par dosage des protoporphyrines érythrocytaires (PE) chez tous les enfants américains de moins de cinq ans. Le dosage de la plombémie était réservé aux enfants dont les PE étaient anormalement élevées (les recommandations du CDC ont changé à partir de 1992, et c'est le dosage direct de la plombémie qui est recommandé aujourd'hui). A l'opposé, la stratégie utilisée en 1990 dans les centres de PMI s'appuyait sur le repérage préalable par les puéricultrices ou les médecins de critères de dépistage en rapport avec un risque d'intoxication ou avec les premiers signes de l'intoxication.
-2-Objectifs
Les objectifs de l'étude SIMEL (Saturnisme Infantile et Médecine Libérale) étaient :
L'enquête a été organisée par le Département Santé Publique de la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG), association de formation médicale continue.
Elle a bénéficié d'un financement du Ministère de l'Environnement (appel d'offres du Comité Interministériel Plomb Enfants) et de la CNAMTS.
Elle a été approuvée par le CCPPRB du CHU Cochin Port Royal.
-3-Population et méthodes
L'action a été menée par 28 médecins libéraux volontaires (21 généralistes et 7 pédiatres) exeçant dans 23 cabinets situés dans les arrondissements du nord et de l'est parisien.
Chaque médecin a inclus les 25 premiers enfants âgés de 1 à 4 ans se présentant en consultation à partir du lancement de l'enquête. L'adulte accompagnateur a été interrogé sur la date de construction du logement (domicile et lieu de garde éventuel). Si celui-ci datait d'avant 1950 l'enfant était éligible pour le dépistage. Après information de l'accompagnateur et recueil de son consentement écrit pour participer à l'étude, un questionnaire standardisé recherchait l'existence de facteurs de risque majeurs (FRM) : peintures dégradées, manipulation des écailles, autres cas de saturnisme dans l'environnement, troubles récents du comportement. Etaient également recherchés des signes cliniques d'anémie et de douleurs abdominales. Les autres informations recueillies concernaient la composition de la famille, le statut socio-professionnel et l'origine géographique des parents, le suivi médical habituel de l'enfant, la notion d'un dépistage antérieur en PMI.
En l'absence de FRM le praticien réalisait un prélèvement par micro-méthode pour dosage des PE et l'envoyait par courrier au Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris (LHVP). En présence de FRM, ou secondairement si les PE étaient >250µg/l, un prélèvement veineux standard devait être réalisé pour dosage de la plombémie au LHVP.
-4-Résultats
522 enfants ont été vus pendant la durée de l'enquête. 284 étaient éligibles pour le dépistage. Parmi eux 185 n'étaient pas exposés à des FRM, 57 étaient exposés à un FRM (la vétusté des peintures dans 52 cas), 34 à 2 FRM (l'association vétusté/manipulation des peintures dans 28 cas), 6 à 3 FRM et 2 à 4 FRM. Au total 99 enfants avaient au moins 1 FRM.
Le suivi du dépistage a été très variable parmi les praticiens. Il y a eu 43,6 % de perdus de vue ou de dépistages incomplets parmi les enfants éligibles.
En faisant une hypothèse moyenne pour les perdus de vue, 7,5 % des enfants éligibles avaient une plombémie >150 µg/l, c'est à dire justifiant une intervention médicale individuelle (recommandations des CDC). Dans le sous-groupe exposé à des FRM la fréquence des plombémies >150 µg/l était de 15,2 %, alors qu'elle n'était que de 2,6 % dans le sous-groupe non exposé aux FRM.
Parmi les perdus de vue l'exposition aux FRM était plus fréquente que parmi les enfants correctement dépistés. La fréquence de l'intoxication est donc probablement sous-estimée dans notre enquête.
Il existait une corrélation entre le type d'exposition et le niveau de la plombémie : celle-ci était plus élevée en cas d'exposition passive (vétusté des peintures) qu'en l'absence de facteur de risque ; la plombémie était encore plus élevée en cas d'exposition active (manipulation des peintures).
La notion de "troubles récents du comportement" s'est toujours trouvée associée aux FRM "vétusté" ou "manipulation des peintures". Elle ne paraît pas pertinente pour repérer des enfants exposés.
L'analyse des échecs du dépistage montre que l'acceptabilité, la faisabilité et le suivi du micro-prélèvement ont été médiocres (échec dans 39 % des cas : micro-prélèvement non réalisé, non technicable ou plombémie non réalisée malgré des PE >250µg/l).
Parmi les enfants ayant des FRM l'échec du dépistage a été encore plus fréquent : les parents n'ont pas fait faire la plombémie prescrite dans 52 % des cas. L'échec du dépistage est d'autant plus fréquent que l'investigateur n'est pas le médecin traitant, que l'enfant n'est pas suivi en PMI, qu'il n'a pas de couverture sociale, qu'il est exposé à des peintures dégradées (p : 0,01). Les perdus de vue ont à la fois un niveau d'exposition au risque supérieur par leur habitat et un accès aux soins plus difficile que les autres enfants. Ils réunissent donc les conditions pour s'intoxiquer et pour ne pas bénéficier du dépistage.
Après identification d'un enfant exposé un travail médico-social est nécessaire pour "réussir" le dépistage. Parmi les problèmes à résoudre trois sont essentiels : la motivation des parents, la prise en charge à 100 % du coût de l'examen, sa réalisation dans de bonnes conditions à proximité du domicile de l'enfant suivie du transport vers un laboratoire agrée pour le dosage de la plombémie.
-5-Conclusions
Malgré ses limites (médecins volontaires, échantillon de petite taille, nombreux perdus de vue), cette étude montre que le problème du saturnisme infantile n'est pas limité aux enfants suivis en PMI, mais s'étend également aux clientèles des généralistes et des pédiatres libéraux. Les praticiens sont concernés à des niveaux divers, en fonction de l'habitat des enfants de leur clientèle. Dans notre étude 7,5% des enfants vivant dans des logements construits avant 1950 et non perdus de vue avaient une plombémie >150 µg/l, justifiant une intervention médicale individuelle. Les perdus de vue devaient avoir des plombémies au moins de même niveau si on en juge par leur exposition aux facteurs de risque majeur.
Le dépistage par dosage des protoporphyrines erythrocytaires ne semble pas justifié en médecine libérale en raison, d'une part, de sa faible rentabilité pour dépister des intoxications, et d'autre part des difficultés de réalisation du microprélèvement en consultation.
La recherche par l'interrogatoire des facteurs de risque majeur permet de repérer la quasi totalité des enfants qui nécessitent une action médicale spécifique. La corrélation entre le niveau d'exposition aux facteurs de risque et le niveau de plombémie confirme la responsabilité des peintures vétustes comme source d'intoxication et valide les informations sur les facteurs de risque recueillies par l'interrogatoire.
La stratégie de dépistage que nous proposons en médecine libérale est donc :
Les enfants les plus à risque d'intoxication sont aussi les plus à risque d'être non dépistés ou perdus de vue. L'efficacité du dépistage dépendra largement de la mise en place de mesures visant à limiter les perdus de vue :
Faut-il ajouter une question sur la date de construction du logement aux certificats de santé des 9e et 24e mois ?
-6-Perspectives
A partir de novembre 1994 l'étude SIMEL 2, soutenue par le Réseau National de Santé Publique, aura pour objectifs :