Contexte. La fréquence du saturnisme infantile dans la région parisienne a été étudiée à travers les enquêtes des services de PMI depuis une dizaine d'années. Sont concernés les enfants vivant dans des logements construits avant 1950. Trois facteurs de risque (FDR) sont bien identifiés : un environnement comportant des peintures dégradées, la manipulation des écailles de peinture et la notion d'autres cas d'intoxication dans la famille ou l'immeuble. Nous avons étudié le problème dans la clientèle des médecins libéraux. Une première étude (SIMEL), menée entre 1991 et 1993, par des généralistes (MG) et des pédiatres (P) volontaires de l'est parisien, avait permis de valider une stratégie de dépistage s'appuyant sur la recherche des FDR .

Objectifs. L'étude SIMEL 2 avait pour objectif principal d'estimer la fréquence des enfants présentant des facteurs de risque et des plombémies > 100 µg/l et > 150 µg/l dans la clientèle d'un échantillon tiré au sort de généralistes et pédiatres libéraux exerçant à proximité d'îlots à risque à Paris (75) et en Seine Saint Denis (93). Un objectif secondaire était d'analyser la complémentarité ou la redondance éventuelles du dépistage de la PMI et du dépistage que pourraient mettre en place les médecins libéraux.

Méthodes. Les sites retenus pour l'étude ont été les arrondissements du nord-est parisien et les communes d'Aubervilliers, Bagnolet, Montreuil, Pantin, Saint Denis et Saint Ouen. Des cartes établies à partir des données de l'INSEE (recensement de 1990) ont permis d'identifier les îlots comportant un nombre significatif de logements vétustes. La liste des MG et des P exerçant à proximité de ces îlots a été dressée à partir de l'annuaire téléphonique. Un échantillon a été sélectionné par tirage au sort et sollicité pour participer à l'enquête. Chaque investigateur a reçu une formation sur les procédures de l'enquête. Il devait inclure tous les enfants nés en 1991, 1992 et 1993, vus entre le 9 janvier et le 8 avril 1995. Le dépistage comprenait la recherche de la période de construction du logement, et, si celui-ci datait d'avant 1950, la recherche des (FDR) et d'un éventuel résultat d'une plombémie antérieure en PMI. Les enfants exposés à un ou plusieurs FDR et n'ayant pas eu de plombémie récente devaient subir un prélèvement sanguin dans un laboratoire d'analyses médicales désigné par l'investigateur. Les conditions du prélèvement étaient standardisées. L'échantillon était adressé au Laboratoire d'Hygiène de la Ville de Paris où était fait le dosage. Le responsable scientifique et un assistant de recherche clinique ont assuré le suivi de l'enquête, la récupération, le nettoyage et la saisie des données. Les données ont été traitées en utilisant les logiciels Statview 4 et SPSS 6.1. L'analyse a été stratifiée par type d'exercice (généraliste ou pédiatre) et par département (75 ou 93).

Principaux résultats. 3433 enfants ont été inclus par 96 médecins : 27 MG 75, 42 MG 93, 19 P 75 et 8 P 93 (correspondant respectivement à 40%, 56%, 54% et 57% de l'échantillon tiré au sort).

La fréquence des FDR était supérieure dans les clientèles des généralistes, atteignant 37% des enfants vivant dans des logements anciens du 93 (tableau 1). Les enfants exposés étaient plus nombreux dans les clientèles des médecins exerçant en secteur 1.

Tableau 1	TOTAL	MG75	MG93	PE75	PE93
Inclusions	3433	415	899	1419	700
Logement ancien (ou nsp)	1326 39%*	192 46%*	272 30%*	668 47%*	194 28%*
Facteurs de risque	301 23%#	60 31%#	101 37%#	104 16%#	36 19%#

* Rapport Logement ancien / Inclusion # Rapport Facteurs de risque / Logement ancien

Les plombémies (tableau 2) ont pu être connues pour 177 des 301 enfants exposés à des FDR.

Tableau 2	TOTAL	MG75	MG93	PE75	PE93
Facteurs de risque	301	60	101	104	36
Plombémie connue	177 59%* (29)	26 43%* (2)	61 60%* (18)	64 62%* (4)	26 72%* (5)
Plombémie > 100	17 10%# (7)	4 15%# (1)	10 16%# (5)	2 3%# (0)	1 4%# (1)
Plombémie > 150	5 3%° (3)	2 8%° (1)	3 5%° (2)	0	0

* Plombémie connue / Facteurs de risque () Plombémie déjà dosée en PMI

# Plombémie = 100 / Plombémie connue ° Plombémie = 150 / Plombémie connue

10% des enfants exposés à des FDR avaient une plombémie = 100 µg/l. La fréquence était nettement supérieure chez les MG que chez les P. 5 enfants, vus par des MG de secteur 1, avaient une plombémie = 150 µg/l. 3 d'entre eux avaient déjà été dépistés en PMI.

Parmi les 301 enfants exposés à des FDR 101 étaient suivis en PMI. La notion d'un dépistage antérieur en PMI (tableau 3) a pu être retrouvée sur le carnet de santé pour 36% seulement d'entre eux.

Notion de Pb. ant	TOTAL	MG75	MG93	PE75	PE93
OUI	36 36%	3 17%	25 48%	2 11%	6 46%
NON	65	15	27	16	7
Total	101	18	52	18	13

La plombémie moyenne des enfants ayant d'autres cas de saturnisme dans l'environnement était de 70 µg/l, celles des enfants soumis aux autres facteurs de risque était de 40 µg/l (p=0,0073). Un investigateur de Montreuil, a dépisté une plombémie à 265 µg/l chez une fillette incluse dans l'étude et, hors protocole, une plombémie à 315 µg/l chez une soeur aînée.

Conclusions. Il y a des enfants intoxiqués par le plomb dans les clientèles des médecins libéraux. Les enfants vus par les MG ont un risque supérieur à ceux vus par les P ; ceux du 93 ont un risque supérieur aux parisiens. Dans tous les cas le risque est nettement plus faible que parmi les enfants suivis en PMI. PMI et médecins libéraux sont complémentaires : des enfants suivis par les libéraux avaient déjà été dépistés en PMI, et des enfants suivis en PMI ayant échapé au dépistage ont été "récupérés" par les libéraux.

Les laboratoires de ville sont à même d'assurer des prélèvements de dépistage de bonne qualité.

Le dépistage du saturnisme infantile paraît justifié en médecine libérale : quelques questions simples permettent d'identifier facilement les enfants exposés à des FDR (environ 10%), à qui il faut prescrire une plombémie. Celle-ci sera > 100 µg/l chez 10% des exposés environ (16% chez les généralistes) et aboutira au moins à une surveillance et des conseils hygiéno-diététiques, parfois à un traitement. Une attitude "oportuniste", en particulier lors des visites à domicile, peut permettre la découverte de foyers de saturnisme infantile dans des franges de la population qui ne bénéficient pas du suivi de la PMI.

En cas de formation au dépistage en région parisienne, il serait souhaitable de former en priorité les médecins généralistes exerçant dans des zones à risque. Il serait possible d'évaluer les effets de cette formation grâce au système de surveillance régional du saturnisme infantile récemment mis en place.

Cette étude a mis en évidence l'hétérogénéité des clientèles en médecine libérale concernant un risque environnemental. Elle a également confirmé la faisabilité des études épidémiologiques menées en médecine ambulatoire avec des échantillons de médecins tirés au sort.