Cette étude a été menée en collaboration par le Département Recherche Clinique-Santé Publique-Evaluation de la SFTG et le Groupe régional Paris Intra-Muros de l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale, avec le soutien du GEDCAS (Groupe d'Etude du Depistage du Cancer du Sein en Ile de France).
| Résumé: 41 médecins de la SFTG se sont soumis à un audit évaluant leur pratique de dépistage mammographique du cancer du sein . La conduite de référence, une mammographie datant de moins de trois ans, était respectée chez 57,3 % de l'ensemble des patientes. Cette pratique est influencée par le prescripteur de la mammographie, l'âge des patientes, leur origine sociale, leur couverture sociale, leur fréquence de consultation, leurs pathologies associées, le suivi d'un traitement hormonal substitutif.... Dans la moitié des cas, l'échappement au dépistage semble pouvoir être évité par le médecin: on peut donc espérer améliorer la qualité du dépistage. Ce travail, non généralisable puisqu'il s'agit d'un audit, laisse néanmoins penser que les stratégies de dépistage de masse devraient intégrer une réflexion sur le dépistage individuel organisé. |
PLAN
REMERCIEMENTS
Ce travail n'aurait pas été possible sans le soutien du Groupe d'Etude du Dépistage du Cancer du sein en Ile de France (GEDCAS) et du Quotidien du Médecin
Aux 41 médecins généralistes qui ont accepté le surcroît de travail constitué par cet audit afin d'améliorer leur pratique : Drs ADORIAN Eugénie, APKARIAN-HORWITZ Marjolaine, AUBERT Jean-Pierre, AUDRAN Ghislaine, AVRAMOV Danielle, BENBASSAT-ROSET Laurence, BONNIN Jacques, BOUROVITCH Jean-Claude, BOUSSARD Jean-Luc, CATU Annie, CHAPIRO Ouri, CHAUMIE Catherine, COGEZ Elisabeth, COGEZ Jean-Marc, de BECO Isabelle, DELABAR Annette, EYRAUD Sophie, FALCOFF Hector, GILBERG Serge, GOUZ Charles, GRANGER Bertrand, HENRY Ghislaine, JOSEPH Laurent, JULIAN Hervé, KARTOWSKI Estelle, HOEHLER Sylvia, LABBE Véronique, LAVAL Sylvette, LAVIELLE Maïté, LAZAREVITCH Anne, LECOMPTE Françoise, LUCAS Danièle, MAGNIER Anne-Marie, MARES Michel, MARIOTTI Marie-Gaëlle, MOLLARD Jean-Marc, PERRIN Bertrand, RIANDEY Soline, RUSSO Patrick, SABO Milivoy, SIARY Alain, SOPENA Philippe, TOURAILLE Georges, VAN ES Philippe.
Au Dr Fabienne Pessione qui nous a tant aidés pour l'analyse statistique.
INTRODUCTION
Le cancer du sein est une pathologie fréquente dans le monde occidental. En France, son incidence est de 77 à 90 pour 100.000 (1). Il représente 25 à 30 % des cancers de la femme. Une femme sur 11 sera atteinte au cours de sa vie et un cancer sur 3 chez une femme de 50 à 65 ans est un cancer du sein (2).
Le cancer du sein est responsable de 9000 décès par an en France; le taux de survie à 5 ans ne dépasse pas 50 % tous stades confondus. Cette gravité s'explique par la découverte souvent tardive de la maladie, par la femme elle-même dans 9O % des cas.
Il n'existe pas actuellement de prévention primaire c'est à dire de mesure capable d'empêcher sa survenue car les facteurs en cause ne sont pas modifiables ; par contre il est possible grâce à la mammographie de dépister le cancer du sein précocement (prévention secondaire). Le dépistage peut être de masse, c'est à dire proposé à l'ensemble de la population cible concernée, ou individuel, c'est à dire proposé à l'occasion d'un contact avec un professionnel de santé.
Si le dépistage individuel n'a jamais été évalué, plusieurs études ont cherché à évaluer le dépistage de masse. Elles différent par leur méthodologie, la population concernée, le mode de dépistage et sa périodicité mais elles visent toutes le même objectif : évaluer l'effet du dépistage par mammographie sur la mortalité par cancer du sein.. Les principales sont 4 études prospectives contrôlées : celle du Health Insurance Plan (HIP) de New York, celle des deux comtés (WE), celle de Malmö en Suède et celle du Royaume-Uni.
Les études HIP et WE ont montré une réduction de la mortalité par cancer du sein dans le groupe dépisté d'environ 30%(3,4). Ce bénéfice concerne uniquement les femmes de plus de 50 ans. L'étude du Royaume-Uni a montré des réductions de 17 à 20%(5) résultats non significatifs statistiquement. L'étude de Malmö (6) n'a pas mis en évidence d'effet significatif sur la mortalité après 8 ans de suivi. Dans aucune de ces études, le dépistage chez les femmes de 40 à 49 ans n'a fait la preuve de son efficacité.
A la suite de ces études et malgré certains résultats contradictoires, la communauté scientifique internationale admet qu'un dépistage de masse par mammographie, tous les 1 à 3 ans, peut réduire sensiblement la mortalité par cancer du sein chez les femmes de 50 à 70 ans (7)
C'est sur ces bases qu'en France, le Fond National de Prévention, Éducation et Information Sanitaire (FNPEIS) de la CNAMTS finance depuis 1989 des programmes pilotes de dépistage de masse du cancer du sein dans plusieurs départements. Ces programmes comprennent en particulier une formation des intervenants (radiologues en particulier), un contrôle de qualité du matériel utilisé et une évaluation régulière des résultats.
Pour sa part le dépistage individuel a connu en France un développement explosif depuis une dizaine d'années(8). Cependant la moitié des mammographies de dépistage individuel sont pratiquées chez des femmes de moins de 45 ans. De plus certaines enquêtes laissent penser que le dépistage individuel touche inégalement les femmes selon certains critères socio-économiques (9) Enfin il est peu probable que tous les centres de radiologie effectuant des mammographies de dépistage individuel aient mis en place un contrôle de qualité.
A partir de ces arguments on peut certes s'élever contre les pratiques actuelles de dépistage individuel (10) ; on peut aussi chercher à les améliorer (11).
OBJECTIFS
A travers un audit , sur le dépistage mammographique du cancer du sein nous avons cherché à comparer la pratique d'un groupe de généralistes à une pratique de référence.
Nous avons estimé que dans l'état actuel des connaissances, la pratique de référence consiste à faire une mammographie de dépistage tous les deux ou trois ans à toutes les femmes âgées de 50 à 69 ans chez un radiologue ayant une formation sénologique, un mammographe performant et qui participe à un contrôle de qualité.
Nous souhaitions répondre aux questions suivantes :
Le deuxième objectif de cette étude était d'expérimenter la méthode de l'audit de pratique. Cet objectif s'inscrit dans la démarche initiée par l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) consistant à faire connaître et tester cette méthode en médecine libérale en France.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
La conception et la réalisation de cet audit ont été menées conjointement par le Département Recherche Clinique-Santé Publique-Evaluation de la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG) et par un des groupes régionaux de médecins libéraux mis en place par l'ANDEM (groupe Paris Intra-muros) , avec le soutien du GEDCAS (Groupe d'Etude du Depistage du Cancer du Sein en Ile de France).
41 praticiens de la région parisienne, recrutés au cours de 3 séances de formation médicale continue de la SFTG, ont accepté de participer.
Le protocole de recueil de données prévoyait le remplissage systématique d'un questionnaire standardisé (annexe 1) pour les 25 premières patientes de 53 à 72 ans connues depuis 3 ans et venant consulter, quel que soit le motif de la consultation. Etaient exclues les femmes qui avaient un antécédent personnel de cancer du sein.
Deux médecins ont assuré le suivi de l'audit : soutien des participants par contact téléphonique régulier, contrôle du remplissage des fiches, récupération des données manquantes.
L'analyse des résultats a été réalisée avec le logiciel EPI-INFO. Le test du Chi 2 a été utilisé pour la comparaison de pourcentages. Pour les comparaisons de moyennes, ont été utilisés le test F de Fischer dans l'analyse de variance et le test non paramétrique de Kruskal et Wallis lorsque les variances n'étaient pas homogènes.
Les résultats ont été diffusés au mois de mars 1994 au groupe de participants, accompagnés de recommandations. Un deuxième audit est prévu ultérieurement afin de mesurer l'impact des recommandations sur les pratiques.
RÉSULTATS
1 Composition du groupe des médecins
41 médecins ont participé à l'audit : 20 femmes et 21 hommes. Leur âge moyen est de 43 ans (extrêmes 35 à 54 ans).
Leur année d'installation varie entre 1970 et 1989 (moyenne: Novembre 1979).
10 d'entre eux ont un exercice individuel, 31 exercent en groupe.
20 médecins exercent dans le cadre du secteur 1 de la Convention, 21 sont en secteur 2 (honoraires libres).
Leur nombre moyen d'actes par semaine varie entre 50 et 150.
Chaque médecin a fourni en moyenne 18,51 fiches exploitables. 24 médecins ont inclus 20 fiches ou plus.
A noter que 88 % des inclusions ont été faites dans les 3 premiers mois d'inclusion .
2 Description de l'échantillon des patientes
Sur 763 fiches recueillies, 759 ont été inclues dans l'étude .
L'âge moyen des 759 patientes est de 62,2 ans.
L'année moyenne de la première consultation s'échelonne entre 1970 et 1990 (moyenne: 1983). Toutes les patientes sont suivies depuis au moins trois années au moment de l'audit.
Les patientes ont consulté 6,3 fois en moyenne leur médecin dans la dernière année (extrêmes 1 à 36).
Pour 83,4% des patientes (635) la catégorie socio-professionnelle (CSP) est définie grâce à leur profession personnelle, qu'elles soient encore en activité ou non et par la profession du conjoint dans 15,5% des cas (118).
La répartition socioprofessionnelle des patientes figure en annexe 2.
96,4% (732) des femmes sont assurées sociales, dont 61,4 % (466) avec mutuelle. 3,4 % (26) bénéficiaient de l'aide médicale gratuite. 0,1 % (1) n'a pas de couverture sociale.
86,4 % (656) des patientes sont françaises, 13,6 % (103) sont d'origine étrangère, la plupart venant d'Europe : seules 4,9 % (37) des patientes ne sont pas d'origine européenne.
25,6 % (194) des patientes inclues dans l'étude suivent un traitement hormonal substitutif de la ménopause.
3. Taux de couverture mammographique et motif de la prescription
Parmi les 759 patientes inclues dans l'étude :
199 (26,2 %) patientes n'ont jamais eu de mammographie ;
125 (16,5 %) ont eu une mammographie il y a plus de trois ans ;
435 (57,3 %) ont eu une mammographie il y a moins de trois ans ; le taux de couverture mammographique (mammographie depuis moins de trois ans) est donc de 57,3%. (intervalle de confiance à 95% : 53,8%-60,8%).
La plupart des mammographies prescrites depuis moins de trois ans sont des mammographies de dépistage (384/435 c'est à dire 88,2%). Sur les 125 femmes ayant eu une mammographie il y a plus de trois ans il s'agissait d'une mammographie de dépistage dans 98 cas (78,4%).
La figure ci-dessous représente la répartition des différents types de mammographie.
FIGURE 1
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FIGURE 2
Type et ancienneté de la mammographie
4. Qui a prescrit le dépistage?
Parmi les 435 patientes qui ont eu une mammographie il y a moins de trois ans, l'initiative de la prescription venait:
5. Motifs d'échappement au dépistage
Nous appelons échappement au dépistage le fait de n'avoir jamais eu de mammographie (26,2 %) ou d'avoir eu une mammographie depuis plus de trois ans (3,6 % +12,9%).
Une question ouverte permettait aux médecins d'expliquer l'absence de tout dépistage mammographique. Sur les 199 fiches dans ce cas, nous avons obtenu 197 réponses réparties comme suitque nous avons classées en 6 groupes:
125 patientes ont eu leur dernière mammographie il y a plus de trois ans, pour les raisons suivantes:
6 Facteurs prédictifs d'échappement au dépistage.
L'analyse des 759 fiches montre que certaines caractéristiques des patientes sont associées à un "sous-dépistage". Les patientes échappent d'autant plus au dépistage que :
1. elles ne suivent pas de traitement hormonal substitutif (p< 10 -8)
2. elles sont âgées de plus de 63 ans (p<10 -8)
3. elles sont commerçantes, exercent une activité manuelle salariée ou une profession artisanale (Catégories 3 et 5) (p<0,001)
4. elles n'ont pas de mutuelle (p=0,002)
5. elles ont consulté plus de neuf fois au cabinet du médecin généraliste dans la dernière année (p=0,01)
6. elles sont d'origine étrangère (p=0,03)
7. elles sont suivie depuis plus longtemps par le médecin généraliste: le médecin observe moins bien la conduite de référence pour les patientes ayant consulté pour la première fois avant 1985 (p=0,03)
Ces sept caractéristiques constituent des facteurs prédictifs d'échappement au dépistage.
Si on exclut les 78 (51+27: voir figure 1) patientes ayant eu une mammographie pour divers motif diagnostique, l'analyse des 681 fiches restantes retrouve les mêmes facteurs prédictifs d'échappement au dépistage, leur ordre d'importance étant à peine modifié (cf annexe 3).
7 Analyse des motifs d'échappement au dépistage en fonction des caractéristiques des patientes
Les motifs d'échappement au dépistage dépendent-ils des caractéristiques des patientes ?
Nous avons étudié les motifs invoqués par les médecins pour expliquer l'échappement au dépistage en fonction des catégories socio-professionnelles, de la présence ou l'absence de mutuelle, de l'âge, de l'ancienneté dans la clientèle, de l'origine géographique.
Chez les travailleuses manuelles salariées le motif "pas de proposition de dépistage" concerne 26,0% des patientes contre 16,2% de l'ensemble des autres catégories socio-professionnelles (p<0,01).
Chez les artisans et commerçants le motif "examen refusé ou non effectué" concerne 21,0% des patientes contre 10,9% de l'ensemble des autres CSP (p<0,05). De même le motif "suivi irrégulier" concerne 6,5% des artisans et commerçants contre 2,1% des autres patientes (p<0,05).
L'absence de mutuelle s'accompagne d'une augmentation de l'échappement au dépistage pour "suivi irrégulier" (4,8% contre 1,1% des patientes ayant une mutuelle - p<0,01).
Chez les femmes de plus de 63 ans on observe une augmentation de la fréquence du motif "pas de proposition de dépistage" (27,4% contre 12,5% des patientes de moins de 63 ans - p<0,001).
Chez les patientes dont l'année de première consultation est antérieure à 1985 le motif "pas de proposition de dépistage" concerne 22,6% des femmes contre 15,9% chez les patientes connues depuis 1985 (p<0,05). On observe également chez ces patientes une plus grande fréquence du motif "pathologie prioritaire par rapport au dépistage" (6,6% contre 2,7% des patientes connues plus récemment - p<0,05).
Chez les patientes étrangères le motif "pas de proposition de dépistage" concerne 27,2% des femmes contre 18,1% des patientes d'origine française (p<0,05).
8 Connaissance de la compétence du radiologue
Pour savoir si les médecins attachent de l'importance à la qualité technique des mammographies il leur était demandé si leur correspondant radiologue avait une compétence particulière en mammographie. 38 médecins sur 41 répondent affirmativement à cette question. Cependant seuls 16 médecins adressent systématiquement leurs patientes à un radiologue particulier pour les mammographies.
DISCUSSION
1 Choix du référentiel
L'efficacité du dépistage individuel n'ayant pas fait l'objet d'une évaluation rigoureuse, nous avons établi la conduite de référence d'après les recommandations concernant le dépistage de masse : cette extrapolation peut être discutée. Cependant il nous semble légitime, là où il n'existe pas de dépistage de masse organisé, que les praticiens fassent bénéficier leurs patientes d'un dépistage individuel, à condition que celui-ci respecte certains critères de qualité qui laissent espérer une efficacité et une efficience
2 Validité des résultats
L'analyse a porté sur 759 fiches exploitables. Parmi elles il y a des mammographies prescrites dans un but diagnostique, des mammographies prescrites suite à la découverte d'une anomalie au cours d'un examen clinique systématique, et des mammographies prescrites pour une raison non précisée. Après exclusion de ces fiches (au nombre de 78) nous avons vérifié que la restriction de notre analyse aux 681 fiches restantes ne modifie pas le sens des résultats.
Tous les médecins n'ont pas rempli les 25 fiches prévues par le protocole . Les médecins ayant inclus peu de patientes pouvant représenter une population particulière, nous avons mené une analyse complémentaire sur le groupe des 24 médecins ayant inclus 20 fiches ou plus. Cette analyse donne des résultats très proches de ceux obtenus pour l'ensemble des médecins.
Les médecins ayant participé à l'audit sont des volontaires recrutés au cours de réunions de FMC comprenant une forte proportion de femmes : ils ne sont pas représentatifs des médecins généralistes d'Ile-de-France et cette non représentativité est évidente au niveau des patientes : 95 % d'européennes, 3,4 % de femmes bénéficiant de l'aide médicale gratuite, 25 % de femmes suivant un traitement hormonal substitutif de la ménopause. Ces particularités interdisent d'utiliser nos résultats pour en tirer des conclusions de nature épidémiologique (par exemple sur la couverture mammographique des femmes en Ile-de-France), mais n'invalident pas l'audit, qui est mis en oeuvre par un groupe précis de médecins pour connaître et améliorer leur propre pratique.
3 Ce que cet audit nous apprend
- Près de 60 % des femmes inclues ont eu une mammographie depuis moins de trois ans ; d'un point de vue de santé publique le taux de couverture mammographique moyen dans les clientèles des participants approche de l'objectif minimal que se fixent (sans l'atteindre pour la plupart) les programmes de dépistage de masse français (60%).
- Certaines caractéristiques des femmes sont associées à un échappement au dépistage. Il semble possible de dégager une typologie des "femmes à risque de sous-dépistage".
- Les femmes qui échappent au dépistage ne semblent pas toutes le faire pour les mêmes raisons : les médecins ont moins tendance à proposer le dépistage aux étrangères, aux travailleuses manuelles salariées, aux femmes les plus âgées, et aux patientes qu'ils connaissent depuis le plus longtemps alors que parmi les artisanes/commerçantes la proposition est faite mais moins suivie par les patientes. Ces comportements des médecins et de leurs patientes recouvrent probablement des réalités complexes qu'il faut se garder d'interpréter hâtivement et qu'il serait intéressant d'étudier de façon plus approfondie.
4 Ce que cet audit ne nous apprend pas
Malheureusement le questionnaire n'a pas permis de vérifier la présence ou l'absence de la totalité des critères dans les pratiques observées. Si le premier critère (toutes les femmes de 50 à 69 ans doivent avoir une mammographie de dépistage) a pu être correctement étudié, permettant de mettre en évidence des caractéristiques corrélées à un "sous-dépistage", il n'en est pas de même pour le second critère (la mammographie doit être prescrite tous les 2 à 3 ans) : le questionnaire a permis d'identifier les femmes dont la mammographie avait été prescrite depuis plus de trois ans, mais pas les femmes qui avaient des mammographies trop fréquentes. Le troisième critère (le radiologue doit être spécifiquement formé et avoir mis en place le contrôle de qualité) n'a pas pu être mesuré par le questionnaire : l'opinion des médecins généralistes sur leur radiologue est toujours positive mais cette opinion ne reflète pas forcément la compétence réelle du correspondant ni sa pratique du contrôle de qualité.
Enfin cet audit ne nous renseigne pas sur le dépistage chez les femmes de moins de 50 ans, pour qui nous n'avons pas établi de référentiel.
5 Quel est le taux de "bonne pratique" pour l'ensemble du groupe ?
Il est difficile de répondre à cette question. En raison des insuffisances de notre questionnaire nous n'avons qu'un seul "indicateur" de bonne pratique : le taux de couverture mammographique. Mais il n'est pas possible d'assimiler simplement "femme ayant eu sa mammographie de dépistage depuis moins de trois ans" et "bonne pratique du généraliste" sans connaître la place des généralistes dans la prescription des mammographies. Globalement 435 (57,3%) mammographies ont été effectuées dans les 3 dernières années ; mais parmi elles, seules 225 (29,6%) avaient été prescrites par les généralistes. Il est probable que parmi les 210 mammographies prescrites par un autre médecin (gynécologue le plus souvent), un certain nombre auraient été prescrites par le généraliste s'il n'y avait pas eu d'autre prescripteur .
6 Peut-on améliorer les pratiques ?
324 patientes échappent au dépistage (absence de mammographie ou dernière mammographie datant de plus de trois ans). Pour 169 d'entre elles (52%) cet échappement semble être en rapport avec le comportement des médecins ("non proposition" ou "malentendu" généraliste / spécialiste). On peut donc faire l'hypothèse qu'au moins la moitié des patientes mal dépistées pourraient voir leur couverture mammographique améliorée par la modification du comportement du médecin.
Les femmes qui bénéficient d'un traitement hormonal substitutif sont particulièrement bien dépistées (85% de mammographies depuis moins de trois ans). Le développement de ces traitements pourrait donc constituer un facteur de meilleur dépistage individuel des femmes.
CONCLUSION
L'audit est fait pour améliorer les pratiques. Les raisons de non dépistage paraissent liées aux médecins une fois sur deux ("non proposition", mauvaise coordination avec le gynécologue). Il y a là une possibilité d'amélioration par l'information et la motivation des praticiens. Il y aura toujours un certain nombre de femmes qui ne seront pas dépistées (refus, pathologies lourdes) mais il paraît envisageable de se fixer un objectif de 75 % de patientes correctement dépistées. Un deuxième objectif est de sensibiliser le médecin généraliste au problème du contrôle de qualité mammographique. Chaque praticien devrait savoir si ses correspondants radiologues ont mis en place ce contrôle de qualité.
Comment induire ces modifications de pratique?
Tout d'abord le fait d'avoir participé à l'audit et de le refaire un à deux ans plus tard, avec l'objectif d'atteindre un taux de couverture moyen de 75% peut être en soi un facteur de changement.
D'autre part nous avons établi une stratégie pour la restitution des résultats aux participants. Chaque praticien recevra par courrier :
Enfin nous étudions la possibilité de mettre à la disposition des médecins des fiches de suivi gynécologique des femmes de plus de 50 ans, incluant le suivi des frottis et le suivi mammographique. Ces fiches, insérées dans le dossier, auraient un rôle d'aide-mémoire et faciliteraient le recueil de données d'un deuxième audit.
Cette étude a permis de vérifier la faisabilité et l'intérêt de l'audit de pratique en médecine libérale sur un thème lié aux activités de prévention. Cet audit apporte des informations précises aux médecins sur leur comportement. Reste à "boucler la boucle" et vérifier par un deuxième audit que ces comportements ont été améliorés.
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1 : Livret de l'investigateur (extraits) :
(prochainement sur le site)
Annexe 2 : Répartition des femmes inclues par catégories socio-professionnelles
| CATÉGORIE SOCIO PROFESSIONNELLE |
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| pas de profession connue, ni pour la patiente, ni pour son conjoint | 6 0 | 8 % |
| agriculture, élevage | 1 0 | 1 % |
| travail manuel salarié | 242 | 31,9 % |
| Travail de bureau, fonctionnaire non cadre | 204 | 26,9 % |
| Artisan, commerçant | 62 | 8,2 % |
| Cadre moyen, enseignant, profession paramédicale, sociale ou artistique, technicien, sous-officier. | 174 | 11,9 % |
| Cadre supérieur, professorat, profession libérale, officier supérieur, industriel | 68 | 9 % |
| Clergé | 2 0 | 3 % |
| TOTAL | 759 | 100 % |
Annexe 3 : Facteurs prédictifs d'échappement au dépistage mammographique
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| Trait. hormonal substitut. |
oui non |
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| Age des patientes |
> 63 ans < 63 ans |
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| Catég. socio-profess. |
t ravail manuel salarié, artisans, commerçants cadres et travail de bureau non cadres |
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| Mutuelle |
non oui |
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| Nb. de consult. ds année |
> 9 < 9 |
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| Première consult. |
antérieure à 1985 à partir de 1985 |
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| Origine géogr. |
étrangère française |
103 656 |
47,6 % 58,8% |
0,03 |
96 585 |
46,9 % 57,9% |
0,04 |