Résumé
| Cinq médecins généralistes ayant reçu une formation spécifique ont tenté, pendant 6 mois, de mettre en œuvre un examen standardisé de détection précoce des cancers des voies aéro-digestives supérieures (KVADS) parmi les patients alcoolo-tabagiques de leur clientèle. L'interrogatoire et l'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx ont été faciles à réaliser. Par contre des difficultés ont été rencontrées lors de l'examen de l'hypopharynx et du larynx au miroir, ainsi que pour adresser à l'ORL les sujets présentant des anomalies. La formation des généralistes à l'examen de la sphère ORL peut être améliorée. La détection précoce des cancers en médecine générale pose des problèmes organisationnels et relationnels qui justifient d'autres études |
En France on estime l'incidence des cancers des voies aéro-digestives supérieures (KVADS) à 18000 chez l'homme et 2000 chez la femme(1) . Après les cancers broncho-pulmonaires, les KVADS constituent la deuxième cause de mortalité masculine par cancer (45/100 000) (2) . Ils sont souvent diagnostiqués à des stades évolués, alors que leur diagnostic précoce est possible à l'examen clinique. Les KVADS atteignent principalement des hommes à risque, consommateurs d'alcool et tabac, facilement repérables. Selon les séries publiées, le diagnostic de KVADS est porté à un stade T3 ou T4 dans 60 à 70 % des cas, ce qui conduit à des interventions mutilantes et aggrave le pronostic (3).
Le repérage des tumeurs de la bouche est simple : "il suffit de regarder" (4).Le repérage des tumeurs de l'hypopharynx et du larynx demande un savoir-faire qu'il est possible d'acquérir. Ces gestes cliniques de base sont rarement enseignés pendant les études médicales.
Les médecins généralistes sont souvent consultés par des sujets à risque. Le médecin généraliste voit par mois en moyenne environ 4 hommes de plus de 40 ans consommant quotidiennement plus de 60 grammes d'alcool et 20 grammes de tabac (5). Les symptômes au niveau des voies aéro-digestives supérieures sont un des principaux motifs de consultation en médecine générale (6). Les sujets à risque sont vus à l'occasion de maladies intercurrentes banales, ou pour diverses complications liées à leur exposition.
Les objectifs de cette étude étaient de :
- savoir si dans le cadre de sa pratique habituelle, le médecin généraliste pouvait identifier les sujets à risque (SAR) de KVADS par un interrogatoire systématique, faire un examen standardisé des voies aéro-digestives supérieures des SAR, adresser à l'O.R.L. les sujets dont l'examen clinique était anormal ou douteux ;
- décrire les difficultés que le médecin généraliste rencontrait dans cette démarche.
I) Méthode
1) Les investigateurs
Des médecins généralistes de la région parisienne ont été formés au dépistage des KVADS. Comme il s'agissait d'une étude exploratoire, les investigateurs étaient des praticiens expérimentés, ayant conduit des recherches dans divers domaines et motivés par le thème.
2) La formation
La formation a été réalisée dans le service d'O.R.L. de l'Institut Curie, à Paris. L'apprentissage théorique et pratique de l'examen des voies aéro-digestives supérieures a été réalisé en 2 soirées. Chaque investigateur examinait un de ses collègues. Les étapes de l'examen systématique ont été précisées. Une fiche de recueil a été mise au point à l'issue de ces séances. Deux matinées en consultation de cancérologie O.R.L. ont permis aux investigateurs d'examiner des patients.
3) Critères d'inclusion
Une étude du CREDES (7) a montré qu'en termes de probabilité, la consommation de cigarettes est maxima autour de 25 ans avec une tendance régulière à la baisse ensuite. Afin que l'interrogatoire soit suffisamment bref pour rester compatible avec la pratique quotidienne, nous avons fait l'approximation suivante : une consommation actuelle ou passée d'au moins un paquet par jour (20 grammes de tabac) pendant au moins cinq ans, entre 40 et 60 ans, correspond à une consommation totale supérieure à 100 kg de tabac.
L'enquête sur la consommation d'alcool devait également être simple et rapide. Il a semblé possible de prendre en compte le nombre quotidien de "doses" de boissons alcoolisées, tel qu'il a été utilisé dans d'autres enquêtes(5) . Une dose = 1 verre de vin = 1 demi de bière = 1 apéritif = 1 digestif = 10 g d'alcool environ.
Pendant 6 mois, de janvier à juin 1994, les investigateurs ont inclus, après l'interrogatoire, tous les patients répondant aux critères suivants :
homme de 40 à 70 ans, déclarant consommer ou avoir consommé pendant au moins 5 ans :
Les données étaient notées sur un cahier comportant 30 fiches d'observation et un aide mémoire anatomique.
4) Interrogatoire standardisé
Après avoir vérifié la conformité du sujet aux critères d'inclusion, l'investigateur notait la date, les trois premières lettres du nom du patient, son âge, sa profession. Il indiquait si le motif de la consultation était ou non en rapport avec un problème O.R.L.. Il était possible de différer l'interrogatoire si le médecin ou le patient le souhaitait. L'investigateur devait alors en noter la raison.
L'interrogatoire recherchait l'existence de cinq symptômes : dysphonie, dysphagie (définie comme une gêne ou une sensation de corps étranger à la déglutition), douleur pharyngée, otalgie, crachats sanglants. En cas de dysphagie, douleur pharyngée ou otalgie il était demandé si elle était unilatérale, gauche ou droite. Pour tous les symptômes, il était demandé de préciser s'ils évoluaient depuis plus ou moins de quinze jours. D'autres symptômes pouvaient être notés.
5) Examen clinique
Chaque investigateur avait un miroir de Clar et des miroirs laryngés. L'examen clinique comportait systématiquement quatre éléments : inspection, toucher buccal, examen au miroir laryngé, examen des aires ganglionnaires. Le caractère normal ou anormal de chaque élément était enregistré. En cas d'anomalie, le siège et les caractéristiques de celle-ci étaient notés. Pour l'examen au miroir la difficulté était cotée : facile, difficile, impossible, refus du patient. Comme pour l'interrogatoire, il était possible de différer l'examen clinique en notant la raison de ce report.
6) Suite en cas d'examen positif
Le dépistage était considéré comme positif en cas de symptôme évoluant depuis plus de 15 jours, ou en cas d'anomalie à l'examen clinique. Le patient était alors adressé chez l'O.R.L.de son choix. La date de cette consultation ainsi que l'avis du spécialiste étaient notés.
7) Recueil de l'opinion des investigateurs
a) Séances d'évaluation en groupe
Les médecins ont été réunis deux fois, à mi-parcours et à la fin de l'enquête. Répondant à des questions ouvertes, ils ont souligné les difficultés et les points positifs rencontrés au cours de l'enquête. Ces opinions ont été enregistrées au magnétophone, retranscrites et analysées.
b) Questionnaire à 9 mois
En mars 1995, chaque investigateur a rempli un questionnaire visant à décrire les difficultés ressenties au cours de l'étude ainsi que les modifications éventuelles de sa pratique suite à l'étude. Le questionnaire portait également sur la faisabilité et l'utilisation des gestes techniques appris avant le début de l'étude.
II) Résultats
1) Les médecins
5 médecins ont été formés, 4 hommes et 1 femme. 4 des investigateurs exerçaient en cabinet de groupe.
2) Les patients
77 SAR ont été inclus. 2 médecins ont inclus 20 SAR chacun, 2 en ont inclus 13 et 1 en a inclus 11. 70 patients sur 77 avaient entre 40 et 70 ans. L'âge moyen était de 50,7 ± 9,2 ans et l'âge médian de 49,5 ans. Les 7 sujets qui étaient en dehors de la tranche d'âge n'ont pas été exclus de l'analyse.
Ont été inclus 18 employés, 17 artisans ou commerçants, 13 cadres moyens ou assimilés, 7 cadres supérieurs ou assimilés, 5 ouvriers, 3 professions artistiques. La donnée était manquante pour 14 sujets. 55 patients sur 77 étaient actifs. Dans 14 cas, le motif de consultation était O.R.L..
Sur les 77 examens de dépistage, un n'a pas été réalisé car le patient avait eu un examen O.R.L. la semaine précédente. Soixante-cinq examens ont été réalisés lors de la consultation d'inclusion, 11 ont été reportés et réalisés ultérieurement. Neuf fois, la raison de ce report était le manque de temps du médecin.
3) Les symptômes (tableaux 1 et 2)
12 patients sur 77 avaient un ou plusieurs symptômes O. R. L.évoluant depuis plus de 15 jours. Ces symptômes étaient le motif de consultation pour 5 patients.
4) L'examen clinique
a) Inspection
Dans 33 cas, l'inspection a été considérée comme anormale. Les anomalies allaient de la carie dentaire, à la leucoplasie et à l'aspect tumoral du cou.
b) Toucher buccal
Dans 2 cas, le toucher buccal a été considéré comme anormal.
c) Examen au miroir
L'examen au miroir a été considéré facile à réaliser dans 15 cas, facile mais avec des commentaires restrictifs dans 11 cas, difficile dans 27 cas, impossible dans 23 cas. Les principales difficultés ont été :
d) Examen des aires ganglionnaires
Une anomalie a été relevée dans 8 cas.
5) Résultat du dépistage selon les investigateurs
La plupart des anomalies découvertes à l'inspection (caries, muguet...) n'ont pas conduit à considérer le dépistage comme positif. Le dépistage a été considéré comme positif pour 16 patients : 4 sur les 14 qui consultaient pour un motif O.R.L., et 12 sur les 63 autres patients.
6) Envoi à l'O.R.L.
Dix-huit patients ont été adressés à l'O.R.L.: 15 des 16 pour lesquels le dépistage avait été considéré positif, et 3 des 59 pour qui le dépistage avait été considéré négatif. Un patient pour lequel le dépistage avait été positif n'a pas été adressé à l'O.R.L. (un ganglion sus-claviculaire a abouti à la prescription d'un scanner thoracique).
7) Durée de l'examen
Elle a été estimée par les investigateurs à 10 à 15 minutes. Si l'examen était positif il fallait compter un temps supplémentaire de négociation pour adresser le sujet au spécialiste.
8) Devenir des patients adressés à l'O.R.L.
Sur les 18 patients adressés à l'O.R.L., celui-ci a répondu dans 9 cas :
Pour 9 des 18 patients adressés à l'O.R.L. il n'y a pas eu de réponse.
9) Difficultés ressenties par les investigateurs.
Au cours des réunions les investigateurs ont décrit non seulement des difficultés techniques mais également des difficultés organisationnelles, des difficultés liées aux problèmes psychosociaux des SAR, des difficultés relationnelles (Tableau 3).
Une attitude systématique de dépistage des KVADS est difficile à appliquer en médecine générale pour plusieurs raisons : de nombreux gestes systématiques sont recommandés, et chacun a un rendement très faible ; le geste de dépistage prend du temps.
La démarche de prévention est difficile à faire comprendre aux sujets qui ont déjà des problèmes médico-psycho-sociaux multiples ; l'acceptabilité de l'envoi chez l'O.R.L. est variable, une négociation est souvent nécessaire ; le patient vient avec une demande et la proposition du dépistage modifie la relation médecin-patient.
10) Résultats à distance de la fin de l'étude
Les 5 investigateurs ont noté que leur participation à l'étude avait amélioré considérablement la qualité des examens réalisés chez les patients consultant pour des symptômes O.R.L.. Ils ont également été sensibilisés aux soins dentaires des alcoolo-tabagiques. Par ailleurs, dans les mois qui ont suivi la fin de l'étude, l'un d'eux a rapporté la découverte, de 4 KVADS dont 2 cancers de l'amygdale au stade T1.
IV) Discussion
Les objectifs de l'étude étaient de tester la faisabilité du dépistage des KVADS et d'analyser les difficultés rencontrées. L'étude n'avait pas de prétention épidémiologique ni thérapeutique. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison des caractéristiques des investigateurs, de la définition des sujets à risque et de l'absence de supervision des examens cliniques.
1) Validité des résultats du dépistage
Seuls 5 médecins, choisis pour leur motivation, leur compétence en recherche ou en formation, ont participé à l'étude. Ce choix restreint a été fait exclusivement pour des raisons budgétaires. Une approche initiale exploratoire, uniquement qualitative a été ainsi privilégiée.
Un des points faibles de cette étude a été l'absence de contrôle des résultats obtenus par les investigateurs. L'absence de contrôle de l'inclusion des sujets à risque était un biais. Les investigateurs ont reconnu avoir "sélectionné" les sujets inclus, d'après le critère "évidence de l'alcoolo-tabagisme". Ils ont probablement examiné un sujet sur deux. Ce biais de sélection aurait pu être contrôlé au moins en partie, en demandant l'enregistrement systématique de l'âge, du sexe et de la consommation d'alcool et de tabac de tous les patients pendant la période de l'étude. Le taux de sujets à risque n'ayant pas eu un dépistage aurait pu être mesuré. Ce type d'enregistrement est lourd à mettre en oeuvre, et pose, entre autres, la question des doublons, donc celle de l'informatisation du recueil.
Une deuxième limite réside dans l'absence de contrôle de la validité des résultats. Une solution rigoureuse aurait été qu'un O.R.L., compétent en cancérologie, contrôle non seulement tous les sujets chez qui des anomalies avaient été détectées, mais également un échantillon de sujets dont le dépistage était négatif. Cette procédure alourdissant considérablement le protocole aurait mis en question la faisabilité de l'étude.
2) Faisabilité du dépistage des KVADS en médecine générale
Les difficultés rapportées par les investigateurs illustrent bien les problèmes généraux de faisabilité du dépistage individuel des cancers en médecine générale .
a) Identification des sujets à risque.
Théoriquement rien ne s'oppose au repérage des SAR, hormis le manque de motivation pour interroger systématiquement tous les patients, à la recherche d'une consommation excessive de tabac ou d'alcool. Les investigateurs ont identifié 77 SAR en six mois d'étude. Selon une enquête précédente5 entre 100 et 140 sujets auraient dû être repérés. Ceci est cohérent avec l'estimation subjective des investigateurs d'avoir inclus un sujet sur deux.
b) Interrogatoire systématique.
Cet interrogatoire systématique orienté a mis en évidence des symptômes évoluant depuis plus de 15 jours chez 12 SAR sur 77 ; chez 7 de ces sujets les symptômes n'étaient pas à l'origine de la consultation. Une étude de plus grande envergure permettrait de tester l'hypothèse que les SAR ont des symptômes qu'ils négligent et dont la recherche systématique permettrait un diagnostic précoce de lésions cancéreuses ou précancéreuses.
c) Faisabilité de l'examen clinique.
L'examen de la cavité buccale et de l'oropharynx ne pose pas de problème technique. Les investigateurs ont appris que cet examen simple permettait de découvrir de nombreuses anomalies. A l'inverse, l'examen de l'hypopharynx et du larynx a posé des problèmes techniques majeurs. L'examen au miroir n'a été considéré comme facile, sans restriction quand à la fiabilité du résultat, que dans 20% des 76 cas. Ce chiffre déjà bas , est probablement encore optimiste (9).
d) Faisabilité de l'envoi au spécialiste.
Pour la moitié des patients adressés au spécialiste (9 sur 18), l'investigateur n'a pas eu de retour. Ces patients perdus de vue n'ont probablement pas consulté l'ORL. Cependant nous ne pouvons pas écarter totalement la possibilité que certains aient consulté et omis d'en rendre compte à leur médecin généraliste. Il aurait fallu prévoir dans le protocole que les correspondants O.R.L. soient informés du fait que les patients étaient inclus dans une étude et qu'il fallait répondre à l'investigateur par courrier.
L'envoi au spécialiste nécessite une négociation avec le patient, ce qui implique du temps et de l'énergie. Le plus souvent le patient est asymptomatique. Il accepte de se prêter à un examen "pour faire plaisir" à son médecin, et accepte même de revenir uniquement pour cela. Il a des réticences à se rendre chez le spécialiste, qu'il ne connaît pas le plus souvent. Une demande d'avis spécialisé sous-entend la découverte d'une anomalie. Certains patients se défendent contre l'angoisse générée par cette situation par la fuite ou le déni.
3) Les anomalies découvertes
Le faible nombre de patients inclus ne permet pas d'estimer de manière fiable le rapport nombre d'anomalies/ nombre d'inclusions. Cependant, on constate que parmi les inclus, il y a eu au moins 2 états précancéreux (leucoplasie, hyperplasie verruqueuse) et un cancer. Cette constatation est cohérente avec le nombre de cancers qu'on s'attendait à découvrir dans cette population, d'après les données épidémiologiques disponibles. Dans la population générale l'incidence des KVADS est de 7 pour 10 000, alors qu'elle est de 1 pour 100 chez les SAR (9,10) .
4) Retombées dans la pratique en dehors du dépistage des KVADS
Les investigateurs ont amélioré leur pratique de l'examen clinique de la sphère O.R.L.. Après la fin de l'étude des cancers ont été découverts au cours d'examens systématiques par l'investigateur qui avait exprimé le plus de réticences à l'idée d'une application systématique du dépistage. Ces constations renforcent l'idée que la participation a un travail de recherche est une formation continue efficace .
Conclusions
Il est possible de réaliser un examen visant à détecter précocement des KVADS en médecine générale. Cet examen doit comprendre un interrogatoire systématique sur la consommation de tabac et d'alcool, afin d'identifier les SAR, un interrogatoire systématique des SAR à la recherche de symptômes O.R.L. traînants non déclarés spontanément, un examen systématique de la bouche et de l'oropharynx des SAR. L'examen au miroir de l'hypopharynx et du larynx ne peut pas être recommandé dans le cadre de cet examen en raison des difficultés de réalisation et d'interprétation des aspects cliniques observés. En cas de symptômes traînants ou d'anomalie à l'examen clinique le SAR doit être adressé à l'O.R.L..
Une étude à plus large échelle serait nécessaire pour évaluer l'efficacité de cet examen de détection précoce.
Il est nécessaire d'intégrer dans la formation initiale et continue des médecins généralistes :
Pour développer le dépistage et la détection précoce des cancers en médecine générale il faudra prendre en compte le temps et l'énergie qu'exigent ces activités
Ce travail a été réalisé par les Drs Jean-Pierre Aubert, Jean-Claude Bouix, Hector Falcoff, Dominique Huas et Catherine Lepetit dans le cadre du Département Recherche Clinique, Santé Publique, Evaluation de la SFTG (Société de Formation en Thérapeutique du Généraliste) ; Il a bénéficié d'un contrat normalisé d'études pilotes avec l'INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale).
Tableau n°1 : fréquence et durée des symptômes étudiés.
| Symptôme | fréquence du symptôme | durée > 15 jours | durée < 15 jours |
| dysphonie | 6 | 5 | 1 |
| dysphagie | 6 | 4 | 2 |
| douleur pharyngée | 10 | 5 | 5 |
| otalgie | 2 | 2 | 0 |
| crachats sanglants | 1 | non précisé | non précisé |
Tableau n°2 : symptômes évoluant depuis plus de 15 jours.
| Symptôme(s) depuis plus de 15 jours | Nombre de patients |
| Dysphonie | 2 |
| Dysphagie | 3 |
| Douleur pharyngée | 4 |
| Dysphonie + dysphagie | 1 |
| Dysphonie + otalgie | 1 |
| Dysphonie + otalgie + douleur pharyngée | 1 |
| Total | 12 |
Tableau 3 : quelques exemples des difficultés exprimées par les investigateurs.
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Difficultés organisationnelles «Chaque spécialiste dit que le généraliste est en première ligne pour effectuer un certain nombre d'examens : le frottis, la palpation des seins, la mammographie, le toucher rectal, l'examen O.R.L., la recherche de mélanomes, de nodules thyroïdiens, etc, etc...La prévalence de ces maladies est tellement faible que c'est très difficile de motiver un généraliste à faire des examens systématiques toute sa vie, alors qu'il ne trouvera peut-être aucun malade». «En une consultation on voit trois sujets à risque et on passe trois fois dix minutes à faire l'examen O.R.L. alors qu'ils viennent pour autre chose...Dans le cadre d'une médecine payée à l'acte cela pose un problème». |
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Difficultés psychosociales et relationnelles «Les personnes que j'ai examinées sont souvent plutôt dans le quart monde, avec d'énormes problèmes sociaux et de santé, problèmes psychiatriques, problèmes pulmonaires ou cardiaques (...). Donc les consultations sont déjà très longues (...). De plus ils ont du mal à expliquer ce qui se passe, il faut un petit peu leur arracher les problèmes parce qu'ils viennent a priori uniquement pour le renouvellement de leur traitement, ils ont une relation avec la médecine qui n'est pas très chaleureuse (...)».. «Je trouve qu'il y a une difficulté à adresser à l'O.R.L. les dépistages positifs ou les sujets très difficiles à examiner (...). On explique à la personne qu'on va regarder sa bouche et ses cordes vocales, qu'il n'y a probablement rien, que c'est pour être plus tranquille, etc...Et à la fin de l'examen on lui dit qu'il faut aller chez l'O.R.L.. Je pense que la réaction est souvent : "Mais, qu'est-ce qu'il a le docteur, qu'est-ce qu'il me veut ?"» «Je n'ai pas pu en inclure certains (des SAR) parce qu'ils étaient dans une relation de parole avec moi, depuis déjà un certain temps (...). Ce sont des consultations où il n'y a pratiquement qu'un échange de paroles, je ne me voyais pas leur regarder la bouche et leur mettre les doigts dedans (...)». |
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