La situation du dossier médical en médecine générale en France se caractérise aujourd'hui par un cadre réglementaire (1) récent (1995) et minimaliste (obligation de tenir « une fiche » dont le contenu reste à préciser), une carence dans la formation initiale, peu d'informations valides sur les pratiques et une extrême rareté des travaux de recherche et de conceptualisation. La majorité des médecins généralistes utilisent encore des dossiers papier, mais passeront prochainement aux dossiers informatisés, dont aucun texte officiel ne définit le contenu ni les fonctionnalités.
Dans ce contexte, les recommandations (2) publiées en 1996 par l'Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale (ANDEM) donnent des repères pour structurer les dossiers. L'objectif recherché est que l'interaction utilisateur-dossier contribue à la qualité des soins.
En nous appuyant sur le travail de l'ANDEM nous envisagerons successivement :
Dossier médical et qualité des soins
La nécessité du dossier en médecine générale est généralement admise. Le médecin généraliste prend en charge ses patients sur de très longues périodes et la fonction première, évidente, du dossier est de soutenir sa mémoire. Un des premiers théoriciens du dossier, Laurence Weed, a dit que "la plupart des médecins peuvent retenir trois problèmes d'un patient ; les très bons médecins en retiennent cinq ; mais le patient moyen en a onze" (3) . Tout médecin généraliste a connu lors d'une "panne de dossier", l'expérience désagréable d'avoir à déduire, à partir d'un duplicata d'ordonnance, les problèmes que le patient avait lors de la dernière rencontre... Dans une étude anglaise (4) les auteurs se sont intéressés à des médecins qui allaient faire des visites au cours des gardes, sans emporter le dossier du patient. Lorsque, à posteriori, le dossier leur a été soumis, ils ont considéré que s'ils avaient disposé du dossier pendant la visite, leur décision aurait été modifiée dans 10% des cas.
Quelles sont les preuves de l'impact de la qualité des dossiers sur la qualité des soins ? Les arguments de bon sens ne suffisent pas pour répondre à cette question. Après tout, on pourrait concevoir que d'excellents cliniciens, passant beaucoup de temps auprès de leurs patients, manqueraient de temps pour "soigner" les dossiers, et qu'inversement des médecins pourraient se consacrer à une tenue exemplaire, voire obsessionnelle des dossiers, sans se soucier de la qualité des soins.
Prouver que de meilleurs dossiers contribuent à de meilleurs soins est difficile. Certaines études ont mis en évidence une corrélation entre la qualité des dossiers et certains aspects de la qualité des soins (5)(6), mais elles ne permettent pas d'établir un rapport de cause à effet : il n'est pas surprenant que les bons médecins tiennent de bons dossiers ! Ces études permettent tout au plus de considérer le dossier comme un indicateur de la qualité des soins. La recherche documentaire de l'ANDEM n'a pas permis d'identifier des études fiables permettant d'affirmer la supériorité globale d'un modèle de dossier.
Le manque de preuves formelles n'a pas empêché différents pays de définir des référentiels pour le contenu du dossier en médecine générale. Ces standards sont très proches d'un pays à l'autre (voir figure).
L'intérêt des fiches de suivi thématiques intégrées aux dossiers est bien établi. Sur la même fiche figurent les données cliniques retenues pour le suivi, les résultats d'examens complémentaires et les traitements. Chaque donnée est datée. Tout état qui nécessite de programmer des actions précises peut bénéficier d'une fiche. Il a été montré que les fiches peuvent améliorer la qualité du suivi des patients diabétiques (7), hypertendus (8), ainsi que la réalisation de procédures préventives et de dépistage (9)(10) .
Certaines fonctionnalités associées aux dossiers médicaux informatisés et qui ont également prouvé leur capacité à améliorer la qualité des soins, seront décrites plus loin.
Comment décrire le contenu d'une rencontre dans le dossier ?
Malgré l'absence de preuves formelles, bien difficiles à établir, il est généralement admis qu'un recueil méthodique des données sur un support structuré, contribue à la rigueur du raisonnement du médecin et améliore la prise des décisions.
Il y a presque 30 ans, L. Weed a proposé une méthode, largement diffusée depuis (11) , que résume l'acronyme SOAP :
La méthode SOAP se veut avant tout une méthode pédagogique. Elle est largement enseignée en Amérique du Nord, où le terme soaping désigne le recueil de données dans le dossier. La rubrique subjective incite le médecin à se centrer sur le discours du patient, y compris lorsque celui-ci exprime ses sentiments, ses désirs, ses représentations des problèmes. Le dossier fait ainsi une place à la parole du patient. La méthode SOAP remplace la notion statique de diagnostic par celle, plus dynamique, d'évaluation de la situation. La formalisation de la rubrique assesment incite le médecin à expliciter l'idée qu'il se fait à la fois de la situation et du degré d'incertitude qui lui est rattaché.
Le groupe de travail de l'ANDEM recommande de décrire la rencontre en trois rubriques : les données significatives, la conclusion/synthèse, et les décisions. La principale différence avec SOAP est la disparition du clivage S/O. Le groupe de travail a considéré que certaines informations tirées du discours du patient, telles que la description d'une migraine ou d'une douleur angineuse ont une valeur objective. A l'inverse certaines observations cliniques peuvent être subjectives et examinateur-dépendantes.
Les données significatives de la rencontre sont les informations tirées de l'entretien, de l'examen clinique ou d'examens complémentaires, qui ont été opératoires, c'est à dire qui ont permis d'identifier des problèmes, d'aboutir à des conclusions, de prendre des décisions ou de planifier des actions à venir. Dans certaines situations, l'absence d'un symptôme ou d'un signe clinique peut être importante pour justifier une décision et mérite d'être notée. La rubrique des données significatives de la rencontre peut ne pas être renseignée si la situation est parfaitement caractéristique. Mais dès que la situation est imprécise ou potentiellement grave les éléments positifs et négatifs qui ont étayé la conclusion et servi à la prise de décision doivent être explicités.
Il est indispensable de renseigner la rubrique Conclusion / synthèse de la rencontre (correspondant à assesment de SOAP), qui constitue le lien opérationnel entre les données significatives et les décisions.
Dans la rubrique décisions il est recommandé d'enregistrer les prescriptions, les conseils, les recours, la planification des actions à venir. Les prescriptions de médicaments au long cours peuvent justifier une fiche thématique (voir plus loin).
L'élément clé des données subjectives est constitué par le(s) motif(s) de la rencontre., c'est à dire les raisons qui ont incité le patient à contacter le médecin, soit telles qu'il les formule lui-même, soit reformulées par le médecin et reconnues par le patient comme une description acceptable de sa demande . Faut-il saisir systématiquement les motifs ? Le sujet est controversé.
Certains postulent qu'un recueil méthodique et minutieux des motifs contribue à la qualité de l'écoute, dans la mesure où il astreint le médecin à saisir la plainte à l'état "brut" avant toute anamnèse dirigée, sans interprétation médicale prématurée. La Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)(11) permet de coder les motifs des rencontres.
D'autres s'interrogent sur la variabilité des données recueillies en tant que motifs. Le motif exprime le trouble de santé à travers la culture du patient (13) et son expression dépend de l'idée qu'il se fait de ce qui est recevable ce jour-là, par ce médecin, dans ce système de soins. Le motif exprimé et le motif réel peuvent être différents (14); un patient déclare qu'il consulte pour des maux de tête et l'entretien fait émerger la crainte d'un accident vasculaire cérébral : quel est le "vrai" motif de la consultation ?
Ces difficultés n'enlèvent rien à l'intérêt du concept ; au contraire, elles laissent entrevoir la possibilité d'une épidémiologie de la plainte et de la demande. Cette épidémiologie aurait moins pour objet la description d'états morbides que la description du recours au système de soins : qui demande quoi à qui ? comment la demande varie-t-elle selon les caractéristiques des patients, des médecins, des systèmes de soins ?
Historique médical
Il est habituel, lors de la création du dossier, d'interroger le patient sur ses antécédents personnels et familiaux, sur sa situation sociale et familiale, sur son mode de vie. Ces informations sont notées dans une partie spécifique du dossier. Cet interrogatoire initial est un acte fondateur de la relation future. Il offre une possibilité de distanciation par rapport à la plainte, une mise en perspective de la demande (et des demandes à venir) à la fois dans le contexte bio-psycho-social du moment et dans la trajectoire de vie du sujet. Le contexte de la rencontre, le temps disponible, ne permettent pas toujours au médecin de mener à bien l'interrogatoire initial complet, et il faudra y revenir lors des rencontres suivantes. De son côté le patient ne peut pas "tout raconter" à ce médecin qu'il voit pour la première fois. Libre à lui de dire, de taire, d'occulter, de compléter plus tard. Il n'empêche que cette ouverture initiale signifie au patient que le médecin est prêt à le suivre, s'il le souhaite, dans une réflexion globale sur sa santé.
Au cours des rencontres, des informations nouvelles viennent s'ajouter à celles recueillies initialement, constituant progressivement un historique médical du sujet. Son actualisation doit être régulière et porter non seulement les diagnostics établis, mais plus largement sur les problèmes identifiés. Dans le modèle, classique et largement décrit (10)(15)(16) du dossier orienté par problèmes de Weed la liste des problèmes est la colonne vertébrale du dossier. Un problème est défini comme un état significatif pouvant influer sur les soins futurs du patient. Un symptôme persistant et inexpliqué, une anomalie clinique ou biologique non rattachées à un diagnostic, peuvent également être notés dans la liste. La compréhension d'un problème évolue généralement au cours de la prise en charge ; le problème doit alors être reformulé à son plus haut niveau de compréhension : un problème noté "pyrosis fréquent" peut, après fibroscopie, devenir "RGO sur hernie hiatale avec oesophagite". Les éléments psychosociaux significatifs doivent être notés dans la liste. Pour chaque problème on note la date de début et la date de fin s'il est résolu. La liste constitue ainsi une table des matières du dossier. Elle contribue à la continuité et à la sécurité des soins en évitant que certains problèmes soient oubliés par le médecin, ou passent inaperçus lorsqu'un autre médecin (associé, remplaçant, successeur) s'occupe du patient.
Fiches thématiques
La fiche des traitements incluant tous les médicaments pris de manière régulière, quelque soit le prescripteur, est un élément essentiel du dossier. Idéalement pour chaque médicament devraient être notés le nom, la posologie, la durée de la prescription et le nombre de renouvellements autorisés. Cette fiche permet d'éviter la prescription de traitements ayant échoué antérieurement ; sa mise à jour à chaque contact permet de vérifier l'observance, d'éviter les prescriptions redondantes, les incompatibilités médicamenteuses. Elle est particulièrement utile chez les personnes âgées polypathologiques et chez les patients ayant des troubles cognitifs.
Tout dossier devrait inclure une fiche de prévention/dépistage n'est pas standard, mais adaptée à chaque patient en fonction de l'âge, du sexe et des facteurs de risque.
Pour certains patients, il est possible de définir un protocole de suivi comprenant les actions nécessaires à la prise en charge des problèmes chroniques ou récurrents et les actions de prévention/dépistage. Il peut être pratique d'utiliser une fiche spécifique pour enregistrer les données relatives à ce suivi. La fiche a un double intérêt : d'une part, son caractère synoptique permet de se faire une idée précise et rapide du suivi sur une période ; d'autre part, elle sert d'échéancier et d'aide-mémoire pour planifier les actions à venir.
Fréquemment lettres, résultats, comptes-rendus s'accumulent dans le dossier. Les informations principales peuvent être résumées en quelques mots dans le dossier, et les documents peuvent être archivés. Lorsque les informations sont utilisées pour une prise de décision immédiate, elles sont notées dans la partie rencontre. Lorsqu'elles peuvent s'avérer utiles à l'avenir, elles sont notées également dans l'historique. Lorsqu'elles sont en grand nombre et répétitives, comme c'est le cas pour les résultats biologiques, il peut être utile de les noter sur une fiche.
En définitive le dossier comprend une partie destinée au recueil structuré des données au cours des rencontres, un historique actualisé comprenant la liste des problèmes, et des fiches thématiques (au minimum fiche des traitements et fiche de prévention-dépistage).
L'informatisation des cabinets médicaux : une opportunité ?
Les dossier papier ont des points faibles(17)(18)(19) . Ils sont souvent mal structurés, difficiles à lire ; parfois tout simplement introuvables par défaut de classement. L'éparpillement des informations, leur empilage chronologique, peuvent retarder l'identification et la résolution des problèmes cliniques. Des traitements qui ont échoué ou donné des effets indésirables peuvent être represcrits. Les difficultés de classement des résultats des examens complémentaires peuvent conduire à répéter ces examens inutilement. Pour éviter ces inconvénients, il est nécessaire de reporter les mêmes données dans différentes parties du dossier (par exemple dans la partie rencontre et dans l'historique). La moindre tentative d'évaluation à partir des dossiers papier demande des heures de recherche manuelle fastidieuse. Les dossiers papier posent des problème de classement, de dégradation des supports et d'archivage.
L'informatisation des dossiers médicaux peut-elle résoudre ces difficultés ?
L'ordonnance du 24 avril 1996 sur la maîtrise des dépenses de santé mentionne, dans son titre IV, les dispositions "...nécessaires à la mise en place d'échanges informatisés dont les finalités principales sont de disposer d'une information plus riche susceptible de permettre aux professionnels de santé de mieux évaluer leur pratique et de moderniser la gestion de l'assurance-maladie". Il ne suffit probablement pas de mettre en place des échanges informatisés pour disposer d'une information plus riche . La qualité des informations échangées dépend de celle des informations produites à la source, c'est à dire des données recueillies dans les dossiers médicaux. Or les dossiers sont prioritairement destinés à aider les médecins dans leur travail et non à alimenter un système d'information. Réorienter le dossier vers l'échange d'information comporte le double risque de pervertir les informations recueillies et de priver le médecin d'un instrument de travail essentiel. L'informatisation devrait donc avoir comme priorité d'améliorer la qualité des dossiers pour améliorer la qualité des soins individuels. Les échanges informatisés, devraient être considérés comme une plus-value potentielle de l'informatisation et non comme son objectif premier .
L'informatisation, la qualité des dossiers et la qualité des soins.
Les systèmes informatiques peuvent contribuer à l'amélioration de la qualité des soins par une meilleure gestion des informations, une aide à la prise des décisions, une facilitation de l'évaluation (19)(20)(21)(22)
Une meilleure gestion des informations
L'informatique peut libérer les données des contraintes imposées par une organisation spatiale (support physique, format préétabli) ou temporelle (succession des rencontres). Elle permet de saisir une information une seule fois et de la faire apparaître dans différentes parties du dossier. Elle peut présenter les informations dans n'importe quel ordre et format voulus, produire des comptes-rendus, résumés, index, à partir de la totalité ou d'une partie des données enregistrées : synthèse des données les plus importantes du dossier, liste des problèmes actifs, liste des médicaments, des résultats biologiques anormaux, données spécifiques pour une maladie chronique.
Cette gestion optimale de l'information nécessite la participation active de l'utilisateur qui doit établir des liens entre les données.
La liaison des données par problème correspond au dossier orienté par problèmes de Weed. Cette fonctionnalité, difficile à mettre en œuvre sur papier, s'adapte particulièrement à l'informatique. Elle est intégrée dans des systèmes informatiques anglais (23), hollandais(24) , belges(25) . La saisie, de type SOAP, est effectuée chronologiquement, tout en liant chaque donnée à un ou plusieurs items de la liste des problèmes. Il est possible d'avoir à la demande, une vue chronologique ou par problèmes.
La liaison des données par épisode de soins permet une présentation des données relatives à un problème de santé, du premier au dernier contact avec le médecin(26). Un épisode de soins se distingue d'un épisode de maladie. Il peut être limité dans le temps (problème aigu ou subaigu), ou ne se clore que par la mort du patient (problème chronique avec soins continus). Un problème récurrent va donner lieu à plusieurs épisodes de soins. Il en est de même pour un problème chronique avec soins discontinus. L'analyse de l'activité médicale par épisodes de soins a ouvert un champ de recherche prometteur en médecine générale (27).
Aides à la décision.
Le système peut proposer des modèles, équivalents virtuels des fiches thématiques du dossier papier, en nombre illimité : diabète, HTA, grossesse, traitement hormonal de la ménopause, traitement anticoagulant, traitement substitutif d'une dépendance à l'héroïne, chimiothérapie d'un cancer, suivi d'une infection par le VIH, suivi d'une hépatite C... Les modèles rappellent au médecin les informations à recueillir et les procédures à mettre en oeuvre. Le système peut proposer une bibliothèque de modèles initiale, établie à partir de recommandations validées, que l'utilisateur peut enrichir.
Les rappels automatiques constituent une des fonctionnalités les plus intéressantes des systèmes informatiques de gestion des dossiers médicaux. Lorsqu'une procédure doit être mise en oeuvre périodiquement (vaccination, dépistage, examen de surveillance d'une pathologie chronique) le système avertit le médecin à l'approche de l'échéance. La capacité des rappels automatiques à améliorer la qualité des soins, et plus particulièrement des soins préventif, est bien démontrée (28)(29).
L'aide à la prescription des médicaments comprend la détection automatique des incompatibilités médicamenteuses, des contre-indications, des allergies et des intolérances. L'optimisation des coûts est également possible. La base de données sur les médicaments utilisée par le système doit être valide et actualisée.
Dans des situations déterminées le système peut proposer automatiquement l'affichage à l'écran d'arbres décisionnels, de recommandations, de RMO, de prescriptions type, etc.
Vocabulaire normalisé
Une femme consulte avec des résultats d'un test de grossesse (positif) et d'un ECBU (infection urinaire) ; le médecin note dans la rubrique conclusion/synthèse "grossesse, infection urinaire". Il note dans la rubrique décisions "Peflacine monodose : 1 comp. à avaler". Le système lui renvoie le message "Péflacine contre-indiquée car grossesse". Le système a comparé la liste des contre-indications de la Peflacine qu'il a en mémoire avec le contenu de la rubrique conclusion/synthèse. Il a trouvé le terme "grossesse" dans les deux cas et il a donc renvoyé un message d'alerte. Mais si le médecin avait noté "enceinte" au lieu de "grossesse" le système n'aurait pas réagi (à moins d'être particulièrement sophistiqué et d'intégrer un dictionnaire de synonymes). Cet exemple très simple permet d'illustrer un point-clé : les fonctionnalités d'aide à la décision nécessitent l'utilisation d'un vocabulaire normalisé, ou thesaurus, dans certaines parties du dossier. Si cette condition n'est pas remplie l'utilisateur ne peut pas bénéficier des capacités de contrôle et de calcul de l'ordinateur.
C'est là, au niveau de ce nécessaire langage normalisé, dans l'intérêt de la qualité des soins, que peut venir se greffer la fonction d'échanges informatisés, d'agrégation et d'utilisation collective d'une partie des données contenues dans les dossiers, à des fins épidémiologiques et évaluatives. Si le médecin utilise un dossier médical informatisé structuré et un vocabulaire normalisé dans les rubriques conclusion/synthèse et décisions, il n'a pas de travail supplémentaire à fournir : dans le cadre de la tenue "naturelle" du dossier il enregistre des données qui peuvent alimenter le système d'information collectif.
La standardisation du vocabulaire dans la partie décisions du dossier nécessite la mise au point d'un thesaurus couvrant non seulement les prescriptions donnant lieu à remboursement mais également la prescription, ou la réalisation par le médecin lui-même, de procédures diagnostiques, thérapeutiques et préventives. Il serait souhaitable que le thesaurus comprenne également des décisions stratégiques telles que "traitement d'épreuve" ou "surveillance de l'évolution" : se retenir de prescrire, par exemple, est un véritable "acte" qui devrait figurer dans un thesaurus des décisions en médecine générale ! La mise au point de ce thesaurus ne soulève pas de problème technique majeur à condition d'y associer un nombre suffisant de médecins généralistes.
Plus complexe est la standardisation du vocabulaire de la partie conclusion qui doit tenir compte de l'incertitude et de la présentation peu spécifique des problèmes en médecine générale. Actuellement un débat taxinomique francophone quelque peu passionnel oppose les défenseurs de la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)(11), ceux du Dictionnaire des Résultats de Consultation en Médecine Générale de la Société Française de Médecine Générale (SFMG)(30) . Il semble souhaitable que cette question soit résolue par une méthode explicite et scientifique.
Le codage des actes et des pathologies prévu par la loi (31) devrait être possible à l'aide du thesaurus des parties conclusions et décisions.
Evaluation des pratiques par la méthode de l'audit
L'évaluation des pratiques par la méthode de l'audit (32) repose sur une définition des pratiques idéales suivie d'une observation méthodique des pratiques réelles et d'une analyse des écarts entre la réalité observée et l'idéal. Il a été largement démontré que l'évaluation des pratiques médicales améliore la qualité des soins (33)(34) En médecine générale les dossiers, s'ils sont correctement tenus, peuvent constituer une source de données essentielle pour l'évaluation des pratiques. Un avantage considérable des systèmes informatiques est qu'ils permettent d'extraire quasi instantanément les dossiers sur lesquels va porter l'évaluation.
Conclusion
Chaque médecins généraliste souhaite apporter à ses patients les soins de la meilleure qualité possible. La bonne tenue des dossiers papier, judicieusement structurés, en s'inspirant des recommandations de l'ANDEM, peut l'aider à atteindre cet objectif professionnel. L'informatique peut renforcer le rôle des dossiers dans la recherche de la qualité des soins.
De très nombreux médecins généralistes considèrent que le système de soins ne leur accorde pas une place à la mesure des responsabilités de leur exercice et des services rendus à la population. L'informatisation peut devenir une formidable moyen pour le démontrer, en permettant une mise en commun des données pour la description et l'évaluation des pratiques à une large échelle.
Les structures professionnelles (syndicats et associations de FMC) doivent travailler à la prise de conscience de cet enjeu collectif et au développement d'une "culture du dossier médical". Elles doivent également inciter les éditeurs à améliorer et harmoniser les logiciels. C'est dans cette perspective que la Conférence <permanente de la Médecine Générale (CPMG) a élaboré un Cahier des charges pour les systèmes informatiques de gestion des dossiers médicaux en médecine générale.
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