 |
Abstract
The introduction of computers and the development of
electronic medical records (EMR) among general practitioners,
is a difficult process. We report the activities carried out in
this field by a french continuing medical education (CME) association,
the Société de Formation Thérapeutique du
Généraliste (SFTG): to collect doctors' needs, to
achieve doctors' training with computers, to cooperate with software
editors so that software meets doctors' needs, to support a group
of EMR users. Our experience shows that CME associations can play
an important role in the implementation of french general practitioners
computerisation.
1 Introduction
1.1 Contexte de l'informatisation
des médecins libéraux
En 1994, 23% des médecins généralistes déclaraient
utiliser un ordinateur dont environ la moitié pour la tenue
du dossier médical [1]. Un travail récent a identifié
environ soixante-dix logiciels de gestion du dossier médical
en médecine générale[2]
L'ordonnance d'avril 1996 sur la maîtrise médicalisée
des dépenses de santé a clairement traduit une volonté
politique d'accélérer et généraliser
le processus en mentionnant, dans son titre IV, les dispositions
"... nécessaires à la mise en place d'échanges
informatisés dont les finalités principales sont
de disposer d'une information plus riche susceptible de permettre
aux professionnels de santé de mieux évaluer leur
pratique et de moderniser la gestion de l'assurance maladie".
Le développement de l'informatisation a été
programmé à partir de deux dispositifs : d'une part
la mise en réseau Intranet, le Réseau Santé
Social (RSS) de l'ensemble des professionnels de santé,
et d'autre part la transformation de la feuille de soins classique
en une feuille de soins électronique (FSE) générée
sur le poste de travail du médecin et télétransmise
par lui-même au centre de Sécurité Sociale
du patient. Une aide financière a été allouée
aux médecins acceptant de télétransmettre
les FSE.
Trente mois après l'ordonnance, l'informatisation des médecins
libéraux piétine : dans les régions où
il est techniquement possible de télétransmettre
les FSE, les taux de télétransmission sont extrêmement
bas, les médecins allant jusqu'à manifester une
résistance active [3]. Le déploiement du RSS se
fait lentement ; là où le réseau est fonctionnel,
il n'y circule pas grand-chose [4] : le comité d'agrément
du RSS a examiné le 8 octobre 1998 les deux premières
applications susceptibles d'entrer dans le réseau [5].
Les éditeurs de logiciels, qui espéraient voir leurs
ventes s'envoler, sont en difficulté [6].
En définitive aujourd'hui, malgré les preuves disponibles
[7], l'informatisation n'est pas perçue comme un facteur
d'amélioration de la qualité des soins mais comme
"une contrainte sans contrepartie, un simple outil d'amélioration
de la productivité des caisses", voire "un instrument
de contrôle et de coercition" [8]
1.2
L'implication de la SFTG dans le processus d'informatisation
des médecins généralistes.
La Société de Formation Thérapeutique
du Généraliste (SFTG) est une association nationale
de formation médicale continue, crée en 1977, à
laquelle adhèrent des groupes locaux de formation. Elle
est caractérisée par une charte mettant en avant
les principes d'indépendance, d'humanisme, de rigueur scientifique
[9]. Les activités de la SFTG au niveau national sont structurées
dans trois départements : "Formation", "Sciences
humaines et sociales" et "Recherche clinique, santé
publique, évaluation". La SFTG utilise l'informatique
pour les activités de formation, de recherche et d'évaluation,
ainsi que pour son secrétariat, depuis plus de dix ans.
D'autre part la SFTG développe depuis longtemps une réflexion
et des actions de formation sur le dossier médical. Elle
ne pouvait qu'être concernée par l'informatisation
du corps médical et en particulier par l'informatisation
du dossier du médecin généraliste.
La contribution de la SFTG au processus d'informatisation s'est
développée selon deux axes :
des actions de formation,
un travail collectif avec les auteurs et l'éditeur d'un
logiciel.
Dans les pages qui suivent notre objectif est de rapporter et
analyser cette expérience, et d'essayer d'en tirer quelques
enseignements.
2 Les actions de formation
2.1 Description
Entre 1997 et 1998 la SFTG a organisé l'équivalent
de 552 journées/médecin de formation à l'informatique,
financées par le Fonds d'assurance Formation des Professions
Médicales. Cinq types de formation ont été
organisés : initiation, utilisation d'un traitement de
texte, d'un tableur, d'un gestionnaire de base de données,
d'un logiciel de gestion du dossier médical. Ce dernier
thème a donné lieu à 14 formations d'une
journée impliquant chacune 12 participants.
La pédagogie mise en uvre s'appuie sur des objectifs opérationnels
et utilise des méthodes actives : chaque participant est
devant un ordinateur et a des tâches précises à
accomplir. Toute formation commence par un tour de table pour
recueillir l'expérience, les attentes et les craintes des
participants. A l'issue de la formation, la satisfaction des participants
est évaluée à la fois qualitativement (tour
de table) et à l'aide d'un questionnaire standardisé.
Une certaine évaluation à distance est possible
pour ceux qui viennent à plusieurs formations sur des thèmes
différents ou intègrent le travail en cours sur
le logiciel médical (voir plus loin).
Les formations sur les logiciels de gestion du dossier médical
mettent en uvre une méthode particulière. Dans ce
domaine, où les médecins sont particulièrement
prolixes, le tour de table initial dure une à deux heures.
Ensuite les médecins élaborent un référentiel
du logiciel idéal en fonction de leurs attentes (fig. 1).
Dans la deuxième partie de la formation, deux à
trois logiciels sont évalués à l'aide de
cet outil. Quatre logiciels différents ont été
utilisés comme "matériel pédagogique"
au cours de ces formations.
Le système :
- gère facilement les recettes, les impayés
- répond aux exigences de télétransmission
- propose une interface simple, agréable, adaptable
- propose une vision globale du dossier avec un nombre d'écrans
limité
- est ergonomique / convivial (exemple : petit nombre de manipulations
pour faire une ordonnance à un malade de passage)
- dispose d'un échéancier pour les actes programmés
- dispose d'un système d'alertes contextuelles (allergies,
CI, incompatibilités, RMO, grossesses), ces alertes sont
paramétrables, désamorçables
- permet de consulter un autre dossier en laissant le dossier
courant ouvert
- intègre des bases de connaissances validées (médicaments,
RMO...) et explicitant leur niveau de preuve, avec mises à
jour régulières
- génère une liste de correspondants par patient
- permet de récupérer des fichiers télé-transmis
(biologie à la norme HPRIM par exemple)
- édite les ordonnances : traitements "chroniques",
optimisation des coûts, duplicata, bizône, ajout de
prescriptions personnelles, conseils, régimes, âge
et poids sur l'ordonnance, entête adapté automatiquement
à l'auteur
- édite des certificats type
- édite des courriers paramétrables avec insertion
d'éléments du dossier
- dispose d'un système de sauvegarde assistée du
fichier et d'une sauvegarde immédiate au fur et à
mesure de la saisie
- a des niveaux d'accès différents (mots de passe)
- génère une signature automatique de l'auteur de
la saisie
- permet des recherches multicritères
- dispose d'une aide en ligne désamorçable
- permet les échanges de fiches, de listes de valeurs,
de modèles, entre utilisateurs
- permet une personnalisation des champs, des modèles,
des listes de valeurs
- bénéficie d'une maintenance, de réactualisations
régulières
Figure 1 : Exemple d'un référentiel
élaboré en une matinée par les participants
à une formation (SFTG Avignon, 11 juillet 1997)
2.2
Ce que les formations nous ont appris
Ces formations nous ont permis d'approcher quelques
centaines de médecins (combien exactement ?), d'apprécier
leur niveau de connaissance en informatique et leur attitude vis-à-vis
du processus d'informatisation.
Connaissances, attentes et craintes des
médecins généralistes.
Les niveaux de connaissance parmi les participants
à nos formations étaient extrêmement variables,
avec quatre profils :
les médecins généralistes n'ayant strictement
aucune connaissance en informatique,
les médecins généralistes ayant une connaissance
limitée de l'ordinateur (utilisation familiale et/ou ludique),
les médecins généralistes autodidactes qui
avaient commencé à utiliser un ordinateur au cabinet
médical et qui n'arrivaient pas à aller plus loin,
les médecins généralistes maîtrisant
certains logiciels et désireux de se perfectionner sur
un thème précis (base de données, télématique).
Les attentes et les craintes exprimées étaient fonction
du niveau initial de connaissance :
pour les débutants : besoin d'apprendre la terminologie,
de comprendre "comment ça marche", de manipuler
; crainte de ne pouvoir y arriver, de ne pas avoir suffisamment
de temps, du coût, de la modification de la relation avec
leurs patients, d'une certaine perte de pouvoir,
pour ceux ayant une connaissance limitée : besoin de revoir,
d'apprendre les bases essentielles, avec l'effet parasite d'acquis
non professionnels ; désir d'apprendre des fonctions sophistiquées,
alors que bien souvent la manipulation des fonctions de base est
mal acquise ; crainte des pannes inhérentes à l'ordinateur
(expérience des jeux), plus que de leur propre difficulté
à son utilisation,
pour les autodidactes : besoin de réfléchir à
la véritable utilisation de l'ordinateur au cabinet médical,
avec le désir d'aller plus loin ou de pallier un échec
d'informatisation antérieure ; crainte de perdre le travail
déjà fait,
pour les demandeurs de formation spécifiques : besoin
d'apprendre les fonctions sophistiquées de leurs logiciels
(par exemple fonctions de recherche multicritères dans
le dossier patient, élaboration de feuilles de calcul complexes,
), conscience des efforts supplémentaires à fournir
et crainte de devoir y passer trop de temps.
Les craintes que l'utilisation de l'ordinateur soit à l'origine
de problèmes éthiques ont été
exprimées pratiquement par tous les groupes : non-respect
du secret, obstacle à la relation avec le patient, standardisation
de la pratique médicale, dépendance à la
machine.
Les formations sur l'informatisation du dossier médical
ont permis de poser des questions pour lesquelles il n'y a pas
toujours de réponse satisfaisante aujourd'hui, telles que
:
Comment gérer la période de transition du dossier
papier vers le dossier informatique ?
Comment faire si on veut changer de logiciel après
quelques années d'utilisation ?
Que se passe-t-il si l'éditeur fait faillite ?
Comment faire évoluer le logiciel si mes besoins
évoluent ?
Qui garantit la qualité des bases de données
interfacées avec de nombreux logiciels ?
Comment gérer le dossier informatique en visite
à domicile ?
Comment gérer les documents sur support papier
reçus chaque jour ?
Quelles sont les données qu'il serait intéressant
de coder, et quelles nomenclatures utiliser ?
Pratiquement aucune question technique sur la télétransmission
n'a été formulée pendant nos formations ce
qui laisse penser que, pour nos participants, la difficulté
perçue était soit la maîtrise de l'ordinateur
en tant que tel (pour les débutants), soit l'informatisation
du dossier médical (pour les plus avancés).
Enfin beaucoup de médecins acceptent mal les dépenses
liées au matériel et aux logiciels, souvent élevées,
en particulier dans les cabinets de groupe en raison du coût
supplémentaire du matériel et des logiciels nécessaires
aux réseaux : l'intérêt pour eux et leurs
patients est aujourd'hui peu lisible et ils ne peuvent espérer
contrairement à d'autres professions, que l'informatisation
ait un impact positif tangible sur leur bilan comptable.
Nécessité d'une pédagogie
adaptée et prolongée
Les objectifs des premières formations se sont
avérés trop ambitieux. Les participants ont rencontré
beaucoup plus de difficultés que prévu pour manipuler
le matériel, comprendre des notions comme la hiérarchie
dossier-fichier, modifier la taille d'une fenêtre. Lenteur
et progressivité sont incontournables. Chaque participant
devrait disposer d'un ordinateur à son domicile pour s'entraîner,
avant d'introduire l'ordinateur au cabinet. En effet à
la différence d'autres professionnels, le médecin
doit utiliser l'ordinateur devant le patient, la machine devenant
une sorte d'intrus à gérer en même temps que
la situation clinique et relationnelle.
Le besoin de progresser pas à pas, chacun à son
rythme, et de consolider les acquis par un travail personnel régulier,
plaide pour une organisation de formations non pas sur un ou deux
jours, mais par cycles de quelques mois, par exemple d'une demi-journée
deux fois par mois.
Les formations concernant les logiciels de gestion du dossier
médical sont sous-tendues par la question du choix d'un
logiciel. Or il est impossible de répondre à cette
attente directement au cours d'un séminaire d'un ou deux
jours. L'objectif principal de ces formations est que les participants
comprennent que le choix se déroule en quatre étapes
:
ils doivent partir d'une réflexion médicale sur
les qualités attendues du dossier et aboutir à l'élaboration
d'un pré cahier des charges,
ils doivent voir quelques logiciels afin de comprendre ce qui
est techniquement possible, et ensuite seulement formaliser un
véritable cahier des charges, avec des critères
hiérarchisés, dont quelques critères déterminants
pour faire un pré choix,
ils doivent voir de nombreux logiciels et faire une présélection
de ceux qui répondent aux critères déterminants
de pré choix,
c'est alors seulement qu'ils doivent analyser de manière
approfondie les logiciels pré sélectionnés,
et les manipuler personnellement pour évaluer leur ergonomie.
Au cours de la formation, ils peuvent atteindre au mieux les deux
premières étapes. Nous pensons que faire manipuler
des logiciels au cours de la formation n'est pas pertinent : les
participants se bloquent sur de petits problèmes ergonomiques,
ce qui les empêche d'avoir une vue d'ensemble du logiciel.
Mieux vaut faire travailler les participants autour d'un formateur
qui manipule le logiciel sur un ordinateur relié à
un vidéo projecteur. Les participants ont au préalable
établi leur pré-cahier des charges et si possible
construit un ou deux cas cliniques dont la saisie explore les
fonctionnalités attendues. L'essentiel est qu'en fin de
formation, ils se soient appropriés la démarche
basée sur le cahier des charges.
Un cahier des charges national peut aider à établir
son propre cahier des charges.
Le recueil des attentes lors des formations, ainsi qu'une enquête
postale auprès de l'ensemble des adhérents de la
SFTG, ont fait naître l'idée d'un cahier des charges
national pour les logiciels de gestion du dossier médical
en médecine générale. Non seulement ce cahier
des charges pourrait aider les médecins dans l'établissement
de leur cahier des charges personnel, mais il pourrait également
aider les développeurs de logiciels à faire évoluer
leurs produits afin de répondre au mieux aux attentes des
utilisateurs. La SFTG a pris l'initiative de ce projet, et a proposé
qu'il soit développé par la Conférence Permanente
de la Médecine Générale (CPMG), structure
regroupant la plupart des associations nationales de formation
médicale continue et de recherche en médecine générale.
Ce travail a abouti à un document récemment publié
[10].
3 Un travail collectif avec les auteurs et l'éditeur
d'un logiciel
Cinquante adhérents de la SFTG sont impliqués
aujourd'hui dans cette expérience commencée en mars
1998, avec deux objectifs :
1) faire évoluer un logiciel au plus près du cahier
des charges de la CPMG par des échanges permanents entre
informaticiens et utilisateurs ;
2) mettre au point des méthodes d' "accompagnement"
des médecins tout au long du processus d'informatisation,
pour leur permettre une appropriation efficace de l'outil informatique.
3.1
Partenariat avec un éditeur
Un parténariat avec un éditeur a conduit
à l'élaboration d'un logiciel. Un des auteurs est
médecin généraliste, adhérent de longue
date à la SFTG. Ce logiciel est développé
sous 4D et fonctionne dans les environnements Mac OS et Windows.
Ce logiciel est extrêmement structuré, mais son interface
est simple et ergonomique. Son originalité principale est
d'être réellement "orienté problème"
[11]. L'utilisation de base est simple, les fonctions avancées
peuvent être maîtrisées progressivement.
L'éditeur était demandeur d'un partenariat avec
la SFTG et prêt à faire évoluer le logiciel
dans le sens du cahier des charges. La modeste implantation du
logiciel dans les cabinets médicaux au départ de
cette expérience pouvait autoriser une évolution
rapide du logiciel sans risque de déstabiliser une clientèle
d'habitués. Le risque de défaillance de l'éditeur
à long terme nous a paru faible dans la mesure où
cette société existait depuis 1992, et développait
d'autres activités que les logiciels médicaux.
Un partenariat équilibré et transparent a été
défini, et traduit sous la forme d'une convention [12].
Cette convention garantit à chaque utilisateur la possibilité
de récupérer ses données dans un format habituel
de base de données. Elle garantit également à
la SFTG la récupération du programme et de ses codes
source en cas de défaillance des auteurs, ou de la société
éditrice, afin de continuer à développer
le logiciel avec un autre éditeur. La société
éditrice et les auteurs s'engagent à faire évoluer
le logiciel dans le sens des demandes de la SFTG. Les adhérents
de la SFTG bénéficient d'un tarif préférentiel.
En échange l'éditeur bénéficie de
l'expertise dans le domaine du dossier médical apportée
par la SFTG, ainsi que d'un groupe de "bêta-testeurs"
motivés. La société éditrice est également
déchargée de la formation et du suivi des utilisateurs
(mais non de la hot-line ni de la maintenance), assurée
par un groupe de quinze "moniteurs" volontaires et bénévoles
de la SFTG
3.2
L'évolution du logiciel dans le cadre du partenariat
avec la SFTG
Le noyau dur des expérimentateurs est constitué
par les moniteurs. Depuis mars 1998 ils utilisent le logiciel.
Ils se réunissent avec les auteurs au rythme moyen d'une
réunion d'une journée toutes les six semaines. A
chaque réunion, une nouvelle version du logiciel est fournie
par les auteurs, ainsi qu'un document décrivant la liste
des modifications effectuées. Le logiciel est minutieusement
examiné et le programme des modifications de la prochaine
version est établi. Entre les réunions l'un de nous
(LB) est chargé de recueillir les observations des moniteurs,
qui alimentent un fichier. Les fiches portent sur des bogues,
les améliorations de fonctions souhaitées, les modifications
de l'interface à envisager, des suggestions d'éléments
à ajouter, des modifications ergonomiques, des problèmes
spécifiques de réseau, des projets de recherche,
des modifications-améliorations du manuel.
En 7 versions successives, 106 modifications ont été
apportées. Cette réactivité des auteurs aux
demandes des utilisateurs est un puissant facteur de motivation.
Les échanges entre auteurs et moniteurs ont permis de développer
une culture commune autour du logiciel, qui accélère
la communication et permet même parfois aux auteurs de devancer
les attentes des utilisateurs.
Le seul véritable frein à l'évolution du
logiciel provient des contraintes et des limites liées
au gestionnaire de base de données utilisé pour
le développement.
3.3
L'accompagnement des utilisateurs
Chaque moniteur a en charge deux à six utilisateurs,
qu'il forme et dont il entretient, si besoin, la motivation. Le
moniteur et les utilisateurs se réunissent en moyenne une
fois par mois pour faire le point sur les difficultés rencontrées
par les utilisateurs et les évolutions récentes
du logiciel. Le moniteur recueille et "fait remonter"
les attentes des utilisateurs. Il est disponible au téléphone
en cas de difficulté entre deux réunions.
Autour de ces médecins informatisés, s'est développé
un halo d'observateurs qui font mûrir lentement leur motivation
personnelle
Le logiciel dispose d'un tableau de bord qui dénombre les
fiches crées au cours de l'utilisation des différentes
fonctionnalités (fig. 2).
| |
A partir d'un relevé régulier des tableaux de
bord par les utilisateurs nous calculons un certain nombre d'indicateurs
permettant d'évaluer le taux d'utilisation "de base"
du logiciel, et le taux d'utilisation de différentes fonctionnalités
(historique, alarmes, traitements, biologies, comptes rendus,
courriers, suivi par problèmes, allergies et intolérances).
Le suivi de ces indicateurs dans le temps pour chaque utilisateur,
ainsi que la comparaison des performances entre utilisateurs sont
des facteurs importants de stimulation. De plus ce suivi permet
d'identifier les fonctions peu utilisées par l'ensemble
des utilisateurs et de s'interroger sur leur
intérêt et leur ergonomie.
3.4
Les projets
L'informatisation n'est qu'un moyen pour améliorer
la qualité de notre pratique. Dans un proche avenir, les
problèmes de maîtrise de l'ordinateur et d'appropriation
du logiciel seront résolus pour un nombre suffisant de
médecins de l'association. Il sera alors possible de développer
des projets liés aux activités de formation. Les
formations ayant des objectifs de pratique clinique pourront donner
lieu à la production d'outils d'aide à la décision
ou de standardisation de certaines procédures : modèles
de saisie de consultation (diabète, contraception, toxicomanie),
modèles d'ordonnances, arbres décisionnels. Ces
outils, une fois validés par le groupe d'utilisateurs,
seront intégrés dans le logiciel.
La définition de protocoles et de référentiels,
et la saisie systématique de données dans des dossiers
informatisés permettront de développer des démarches
d'audit clinique et d'amélioration de la qualité.
L'intégration prochaine d'un système international
de codage des pathologies nous permettra d'agréger nos
données et de constituer une base de données à
des fins d'évaluation et de recherche.
Figure 2 : Le tableau de bord du logiciel
4 Conclusion
Le processus d'informatisation constitue un moment
critique pour les médecins généralistes.
Nous pensons que les associations de formation médicale
continue comme la nôtre ont un rôle clé à
jouer dans cette période. Elles ont toujours été
un lieu d'expression des difficultés et des attentes, elles
ont la confiance des médecins, elles n'ont pas de conflit
d'intérêt commercial ou politique dans le domaine
de l'informatique.
De notre expérience, nous pouvons dégager plusieurs
points.
L'acquisition d'un niveau de base en informatique pour un médecin
partant de zéro est extrêmement problématique,
et passe par une prise en charge régulière pendant
plusieurs mois par des formateurs avertis ;
La maîtrise de l'ordinateur par le médecin en consultation
soulève des difficultés spécifiques ; ceux
qui prêchent l'informatisation doivent entendre et prendre
en compte ces difficultés s'ils veulent être entendus
à leur tour.
Le principal frein, une fois la question du niveau de base résolue,
est le manque d'appétence des médecins pour l'informatique,
qui découle directement du manque de "culture du dossier
et des données médicales" ; il faut montrer
aux médecins "tout ce qu'un bon dossier peut faire
pour eux".
Une attitude commerciale répandue, jouant sur l'inexpérience
et la crainte des médecins, propose une informatisation
"clé en mains" (matériel, logiciel, maintenance),
soit pour un prix élevé, soit, ce qui est bien pire,
en échange d'un certain nombre d'informations sur la pratique
de prescription de l'utilisateur. Cette attitude commerciale peut
malheureusement séduire un nombre considérable de
médecins. A cette perte d'indépendance professionnelle,
nous devons opposer une volonté d'informatisation réfléchie,
maîtrisée pas à pas, transparente, allant
dans le sens d'objectifs définis par nous mêmes,
centrés sur la qualité des pratiques.
La mise au point d'outils informatiques pertinents en médecine
générale passe par la coopération d'informaticiens
et de structures de médecins généralistes
ayant une réflexion avancée sur le dossier médical,
sur la prise de décision et l'évaluation des pratiques.
Pour que les médecins s'approprient les outils informatiques,
il est possible de s'appuyer sur la dynamique et l'"auto-support"
de groupes d'utilisateurs.
Références
[1] Dubois O. Dossier médical : que font les
médecins généralistes ? Bull Ordre Méd
1995; 1-7.
[2] Marie-Cardine I. Les logiciels de gestion du dossier médical
en 1996 et leur utilisation par les médecins généralistes.
Thèse pour le doctorat en médecine, Faculté
Cochin Port-Royal, Paris: 1998.
[3] Réquillart H. La bataille de l'indemnisation. Impact
Médecin Hebdo 1998; 42: 34-5.
[4] Pinson G. Les bugs du plan informatique. Impact Médecin
Quot 1998; 1159: 1-4
[5] de Pange MF. RSS : qui va y aller ? Le Quotidien du Médecin
1998. 16 (suppl. Informatique): 4-6.
[6] Lehalle D. L'édition de logiciels médicaux :
un secteur sinistré. Panorama du Médecin.
1998; 4593: 37.
[7] Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation
Médicale (ed). La tenue du dossier en médecine
générale : état des lieux et recommandations.
Paris: ANDEM 1996; 91 pages
[8] Mignon F. L'informatique pour quoi faire ? Le Concours Médical
1998; 37 (120): 2589.
[9] Charte de la SFTG. www.unimedia.fr/homepage/sftg
[10] Conférence Permanente de la Médecine Générale.
Référentiel/Cahier des charges pour les logiciels
de gestion du dossier médical en médecine générale.
La Revue du Praticien Médecine Générale1998;
437: 34-41.
[11] Falcoff H. Le dossier médical en médecine générale.
La Revue du Praticien Médecine Générale
1997; 404: 71-78.
[12] Convention entre la SFTG et Silk Informatique. www.unimedia.fr/homepage/sftg