Le travail que nous présentons vise à ouvrir quelques pistes de réflexion sur la prescription ou la non-prescription d'antibiotiques par le médecin généraliste, dans les infections respiratoires courantes de l'adulte.

Nous avons été amenés à relever quatre écueils qui ont fondé notre démarche méthodologique :

- Les situations cliniques rencontrées en médecine générale dans la pathologie respiratoire infectieuse de l'adulte sont souvent mal définies.
- Les risques de surinfection bactérienne ont été peu étudiés sur un certain nombre de sujets à risque fréquemment vus en ville (fumeur, asthmatique, femme enceinte)
- Les recommandations sont rarement élaborées et diffusées sur l'initiative des médecins généralistes.
- Les pressions conscientes ou inconscientes qui poussent le généraliste à prescrire un antibiotique n'ont pas été suffisamment analysées.

Objectifs de la recherche :

Elaborer un outil d'aide à la prescription dans les infections respiratoires de l'adulte par la m méthode de consensus d'experts et le faire valider par une utilisation sur le terrain.

Méthodologie adoptée :

La recherche a été menée de 1995 à 1997 dans le cadre d'un contrat INSERM U13 - MGEN - SFTG, et a comporté trois étapes. L'ensemble du travail a été coordonné par un groupe de pilotage comprenant 3 médecins généralistes et 2 infectiologues.

La recherche bibliographique a été réalisée par le groupe de pilotage avec l'aide du Centre d'Information Médicale automatisée de l'INSERM.

Le référentiel a été élaboré par trois groupes d'experts constitués de généralistes, d'infectiologues, d'ORL et de pneumologues, à partir des questions formulées par le groupe de pilotage.

L'ensemble des réponses des groupes d'experts a été reformulé dans un document unique, édité sous une forme compatible avec son utilisation en médecine générale.

Ce document a ensuite été soumis à une trentaine de médecins généralistes, tous volontaires, appartenant à la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste.

Chacun d'entre eux devait tester l'outil, dans son utilisation concrète à son cabinet, sur une période de 5 jours. Pour chaque patient adulte présentant une infection des voies aériennes, le généraliste devait indiquer si la situation clinique de son patient lui était proposée par le référentiel. Si c'était le cas, il devait indiquer s'il avait appliqué la recommandation correspondante (prescription ou non d'antibiotiques) et donner une explication s'il ne l'avait pas appliquée. Si le généraliste ne trouvait pas dans le référentiel une situation clinique adaptée à son patient, il devait décrire précisemment la situation clinique à laquelle il était confronté et les difficultés rencontrées pour identifier cette situation dans le tableau.

Résultats :

Le questionnaire a été rempli par 12 médecins sur les 30 contactés. 243 fiches patients ont été remplies avec une moyenne de 20,25 fiches remplies par médecin entre février et avril 1997.

243 situations ont été recueillies par les investigateurs. Ces situations ne peuvent être considérées comme représentatives de l'ensemble des infections des voies aériennes rencontrées par les médecins généralistes. Néanmoins, il est peu probable qu'une situation clinique importante a été oubliée.

Le nombre de situations identifiés, correspondant à une éventualité prévue par le référentiel, a été de 81,5%.
Sur les 198 situations identifiées, les médecins ont respecté la conduite préconisée par le référentiel 163 fois. (%)
Dans les 34 cas où ils ne l'ont pas respecté (%), les médecins ont identifié la situation, mais n'ont pas appliqué les recommandations du référentiel : tous ces cas correspondent à une situation où l'antibiotique n'était pas recommandé par le référentiel, mais où il a été néanmoins prescrit.
163 fois, les médecins ont identifié la situation, et respecté la conduite préconisée.
91 fois, les antibiotiques étaient non conseillés, et non prescrits
50 fois ils étaient conseillés et prescrits
Dans les 22 situations restantes, le référentiel laissait aux médecins le choix de la prescription d'antibiotiques : 18 fois sur 22, ils ont choisi de prescrire alors un antibiotique.