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AVANT-PROPOS
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Ce travail a été réalisé par un groupe de médecins généralistes réunis sous l'égide de la Conférence Permanente de la Médecine Générale . Il a pour but d'apporter une contribution à la formation, initiale ou continue, des médecins généralistes, dans un domaine qui constitue, de l'avis général, une dimension essentielle de la pratique de médecine générale, et pourtant jusqu'ici trop peu investi.
Les textes réunis dans ce document résultent d'un travail collectif réalisé entre 1998 et 2002. A partir d'une architecture élaborée par différents membres du groupe de travail, chaque texte a fait l'objet d'un examen critique approfondi et d'un enrichissement par l'ensemble des membres du groupe : Anne-Marie Bouldouyre-Magnier, Pierre-Louis Druais, Eric Galam, Jean-Luc Gallais, Yves Gervais, François Gros, Christian Lepez, Jean-François Renault, Louis Velluet.
La production du groupe et la mise au point rédactionnelle ont été coordonnés par Yves Gervais.
Dans une première partie, nous exposons un ensemble de concepts théoriques issus des sciences humaines et corroborés par l'expérience pratique des auteurs. Une deuxième partie propose diverses méthodes de formation éprouvées, adaptées à cette dimension de la pratique. En troisième partie vient une introduction à l 'enseignement de la communication.
Nous avons en outre estimé souhaitable de reproduire en annexe le texte « Médecine Générale : concepts, démarches, compétences », déjà publié par la Revue du Praticien Médecine Générale et reproduit ici avec son accord.
Nous remercions vivement les personnalités suivantes,
sollicitées pour la qualité de leur réflexion
sur la discipline généraliste, et qui nous ont éclairés
de leurs avis :
Jean-Pierre Arligui, Jacques Bertrand, Jacques Blais, Edouard
Castelotte, Annie Catu-Pinault, Philippe Cornet, José
Gomes da Cunha, Pierre Guillet, Philippe Jaury, Jean-François
Huez, Liliane Leconte, Louis Lévy, Jean-Pierre Lucas,
Martial Olivier-Koehret, Albert Ouazana, André Perrin,
Dominique Poïvet.
| Cet ouvrage peut être commandé au prix unitaire de 20 ¤ + 2.65 ¤ de frais d'envoi par exemplaire à : Editoo.com Paris Cyber Village 204 rue de Crimée 75019 Paris - tél.01.55.26.42.50 |
Sommaire
Présentation
L'expérience d'une pratique authentique de la médecine générale fait prendre aux auteurs, de façon délibérée, le parti d'intégrer la dimension humaine dans leur approche et dans leur activité de formateurs. Au-delà des discours convenus sur la « nécessaire humanité » que chaque médecin est censé observer dans ses rapports avec tout patient, le cur du propos est donc ici la réintégration explicite du sujet (sujet-patient et sujet-médecin) sur la scène médicale. Ceci marque bien la fonction de cette relation comme élément constitutif de l'acte de soigner, ainsi que l'implication dans cet acte de la personne même du médecin : réintégration qui met en question le paradigme sur lequel repose aujourd'hui la grande majorité des pratiques médicales.
Les éléments théoriques regroupés dans ce document, inspirés de l'anthropologie, de la psychanalyse ou de la systémique, sont proposés aux enseignants et formateurs en médecine générale, et plus généralement à tous ceux qu'intéressent les concepts fondamentaux de la médecine générale et des pratiques soignantes.
L'étude ce cas vécus au fil du temps permet la mise en évidence de l'implication du médecin, l'affinement de sa personnalité de soignant et le choix de stratégies pertinentes dans l'accompagnement de ses patients.
I. Apports théoriques (extraits)
"Il n'y a pas de maladie sans malade, ni de thérapeutique sans relation"
Evoquer la "dimension humaine" dans ce qui relie le patient et le médecin, c'est ou bien risquer de sombrer dans la banalité des lieux communs, ou bien questionner sans réserve le discours d'une certaine science et des techniques, qui prévaut dans notre médecine moderne. Cette dimension est-elle un simple vernis appliqué sur le noyau dur de la bio-médecine, dont l'objet exclusif est et reste l'organisme malade, ou est-ce une véritable composante intrinsèque de toute situation vécue comme anormale ou traumatisante, qui fonde le recours au médecin ?
Le cur du propos est donc ici la réintégration explicite du sujet (sujet - patient et sujet - médecin) sur la scène médicale : réintégration qui met en question le paradigme sur lequel repose aujourd'hui la grande majorité des pratiques médicales; réintégration qu'il importe de faire pénétrer dans la culture des médecins généralistes d'aujourd'hui et de demain.
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il ne suffit pas de reconnaître que dans certains cas,
si la vie intime des gens est perturbée, la médecine
doive prendre en compte les troubles qui en résultent à
côté des troubles proprement biologiques. Ceci ne
rendrait nullement compte du fait pathologique humain dans son
ensemble.
Il faut donc affirmer avec P.Benoît que l'articulation qui
relie la vie secrète des gens et leur pathologie est un
fait de subjectivité, relatif à leur structure humaine,
et qu'un fait de subjectivité ne peut être traité
avec l'appareil conceptuel qui permet de traiter une réalité
objective.
On peut alors poser le principe suivant :
« L'introduction nécessaire sur la scène
médicale de la vie secrète du malade comme partie
prenante au fait morbide et à sa thérapeutique ne
peut venir que des paroles et des actions du sujet lui-même
ou de ses proches, et ne peut aucunement se fonder sur les acquis
des sciences positives. »
La relation ainsi établie, opérante à la fois comme cadre et comme instrument thérapeutique, constitue en médecine générale une dimension essentielle.
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Trois notions théoriques simples que nous emprunterons à la psychologie et à la psychanalyse peuvent nous aider à mieux comprendre l'importance de la place occupée par la subjectivité dans le champ de la médecine générale. Ce sont respectivement les concepts de régression, de holding et de transfert, qui mettent en évidence la nécessité de prendre en compte les composantes de la clinique quotidienne dans leur aspect énergétique et dynamique.
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L'originalité du champ de la médecine générale tient pour une part essentielle à l'inévitable interdépendance entre les deux sphères (objectivité/subjectivité) de son exercice, correspondant aux deux composantes indissociables de l'être humain. Ces deux sphères sont liées de façon constante et particulière aux inconscients du patient et du médecin. L'approche du médecin généraliste nécessite de ce fait une extrême prudence par rapport à toute position inquisitrice ou normative. Elle doit allier l'acuité de l'observation à la nécessaire et patiente attente de la demande..
L'état de maladie implique un mouvement de régression plus ou moins marqué qui ramène le patient à l'un de ses premiers stades évolutifs ; idéalement, la relation thérapeutique aura pour but de mettre le patient sur la voie d'une progression vers l'autonomie, qu'il s'agisse d'éliminer la maladie ou de composer avec elle.
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Le malade donne toujours un sens plus ou moins élaboré
à sa maladie pour la situer dans son histoire et son environnement.
Dans le même temps, le médecin interprète
les troubles qui lui sont présentés en fonction
d'un modèle théorique fondé sur l'enseignement
qu'il a reçu, qui se veut à la fois scientifique
et pertinent : infection, dérèglement métabolique,
trouble psychosomatique, problème social...
Ainsi, « la relation jaillit de la confrontation entre
deux champs de connaissances et de significations :
- le champ du malade, ..., avec ses composantes irrationnelles
d'angoisse et d'espérance. Or... les affects et les sentiments
éprouvés « du dedans » sont souvent
... rigoureusement irréductibles à ce qui peut être
lu du dehors ;...
- le champ du médecin qui... est le seul sujet des
énoncés socialement légitimes et fonde...
sa pratique sur la récusation d'une partie de l'expérience
du malade... » (op.cit.)
Or le médecin n'est pas que médecin : il est aussi un individu qui a une certaine expérience de ses propres maladies ou de celles de ses proches, il est marqué par une une sensibilité plus ou moins orientée vers tels ou tels types de phénomènes , etc..., tandis que de son côté, le patient n'est pas complètement démuni de connaissance objective face à ses symptômes : il les compare avec ceux dont il a déjà souffert, en discute avec son entourage ou le pharmacien, regarde la télé, lit des magazines.
Comme le dit François Laplantine : « les processus d'échange entre soignants et soignés ne s'effectuent pas seulement entre l'expérience vécue du malade et le savoir scientifique du médecin mais aussi entre le savoir du malade sur sa maladie et l'expérience vécue du médecin ».
Ainsi, les attentes et les demandes du patient viennent-elles interagir non seulement avec la compétence du médecin, mais aussi avec les croyances* et les valeurs de celui-ci. Le repérage des références implicites de l'un et de l'autre est essentiel pour la viabilité de la relation.
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En médecine générale, l'aspect thérapeutique de la relation est tout à fait particulier par rapport à ce que les psychothérapeutes et à fortiori les psychanalystes pratiquent : le jeu des interactions entre les personnalités est perpétuellement modifié par les échanges d'objets en tous genres : symptômes, médicaments, argent, etc... D'autre part, il n'est pas possible non plus au généraliste de s'en tenir au seul maniement des outils techniques de soins. Consciemment ou non, les interactions surviennent constamment entre les personnalités, ce qui contribue à la relation thérapeutique, mais parfois l'entrave.
Ces trois registres bio-, socio-, et psycho-thérapeutique - sont entremêlés à des degrés divers dans le fonctionnement de chaque généraliste et plus généralement de chaque médecin. D'où la nécessaire adaptabilité et la capacité d'évoluer simultanément dans chacun des trois registres en fonction de la situation, de la façon dont elle se transforme et de la maturation du médecin dans son exercice professionnel.
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1. L'espace primaire ß Le médecin est ici comme un élément
intégré à l'appareil psychique du patient
: ß Il s'agit d'un rapport " non médiatisé
" (incorporation fantasmatique) ß Dans ce cas, se pose le problème de la distance 2. L'espace transitionnel ß Le médecin est comme " sas " entre
le patient et le monde extérieur (= le réel) ß La relation est médiatisée par le
jeu autour de différents objets ou rituels (ordonnance,
gestes), ce qui permet ß Dès lors, la distance peut varier 3. L'espace d'autonomie ou d'intégration ß Le médecin se pose comme un repère stable et reconnu, facilitateur de l'émergence du sens (accoucheur), à partir des symptômes et des affects du patient ß La relation se médiatise par le langage
(dialogue) ß Le cheminement est la construction à deux
d'une voie thérapeutique, qui aussi ouvre sur une
option de vie pour le patient |
II. Méthodes pédagogiques
« Apprendre à manier la relation thérapeutique est devenu aussi nécessaire et probablement plus difficile que d'apprendre la posologie correcte des corticoïdes, des anti-coagulants ou des anti-mitotiques même les plus toxiques » (H.Péquignot).
Les contenus de formation à la relation thérapeutique ne relèvent évidemment pas de la science médicale, au sens courant et restrictif - du terme. Si un certain nombre de notions ou concepts, exposés dans la partie théorique, doivent être connus des étudiants ou des médecins, en pratique une pédagogie de la découverte s'avère beaucoup plus appropriée qu'un enseignement de type magistral, compte tenu de l'importance majeure des effets d'implication et de subjectivité qui marquent cette dimension de l'exercice professionnel.
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La méthode Balint est la plus ancienne et la plus connue. Le groupe Balint, à partir de l'exposé d'un cas clinique concret comme en rencontre tout médecin généraliste, s'attache à décrypter ce qui se passe consciemment ou inconsciemment dans la relation du médecin avec son malade et permet au fil du temps d'améliorer la fonction thérapeutique. Cette formation n'enseigne pas de nouveaux « savoirs faire » rapidement utilisables, mais offre au médecin généraliste la possibilité de se découvrir de nouvelles aptitudes pour écouter, comprendre et soigner son patient.
Le dispositif des Groupes de Pairs est une méthode d'analyse réflexive des pratiques vécues. Elle permet d'aborder, d'analyser avec méthode et d'intérioriser tous les sujets de la pratique généraliste, dont la relation thérapeutique. Le recours aux choix aléatoires des cas cliniques et la « parité » au sein du groupe facilitent la prise de parole, sans exclusion volontaire de tout thème, même inconfortable. Le fonctionnement des groupes dans la durée induit des dynamiques identitaires, individuelle et collective.
La Table Ronde de médecine générale,
, s'inspire du fonctionnement d'un groupe Balint, à ceci
près qu'elle fonctionne autour d'un thème clinique
inducteur proposé comme support de la réflexion.
Dans ce cas, la dynamique s'applique à deux niveaux :
à partir du thème inducteur, des observations originales
sont rédigées avant le séminaire, aussi librement
que possible, sur le mode associatif, sans écarter aucune
situation se référant au thème proposé.
Ces observations servent, dans le deuxième temps, de support
à la réflexion du groupe.
Le Stage chez le praticien, inclus dans le 3ème cycle de médecine générale, constitue un moment privilégié pour introduire la dimension relationnelle dans la formation de l'étudiant, puisqu'elle met celui-ci en prise directe avec les situations de patients, dans leur contexte de vie. A la différence des méthodes précédentes, celle-ci ne se déroule pas en groupe, encore qu'une reprise des situations rencontrées soit possible, en complément du stage proprement dit. Mais elle est étroitement dépendante des capacités et des préférences du maître de stage, tant sur le plan relationnel que sur le plan pédagogique.
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III. ENSEIGNER LA COMMUNICATION
Sur un registre différent et complémentaire des méthodes précédentes, l'Enseignement de la Communication est une condition appréciable et importante d'une bonne compétence relationnelle. Une bonne communication n'est ni donnée d'avance, ni inaccessible à un apprentissage, et n'a de valeur que bien intégrée au comportement général du médecin, que ce soit en tant qu'acteur de soins ou en tant que formateur.
Proposer une formation à l'écoute, une formation à l'expression, centrée sur la relation à l'autre et non plus sur soi-même... C'est une des portes d'entrée vers l'identification du vaste champ de la relation thérapeutique.
L'objectif n'est pas de définir un guide de l'enseignement de la communication dans les programmes de formation de nos étudiants, mais de repérer les principes généraux de cet enseignement et de cet apprentissage, ainsi que les domaines des connaissances, des habiletés et des attitudes à acquérir.
C'est durant tout le cursus du 2ème et 3ème cycle, parallèlement aux stages hospitaliers et aux stages chez le praticien de médecine générale que les programmes de formation à la communication doivent être intégrés.
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