PSYCHANALYSE, ETHIQUE ETSECRET MEDICAL

Par H. Oppenheim-Gluckman, psychiatre et psychanalyste,Paris

 

Je vais aborder la question du secret en médecine à partirde l'expérience du GREMQ (Groupe de Réflexion sur l'EthiqueMédicale au Quotidien) que j'ai fondé avec F. Baumann et quia régulièrement publié ses travaux dans la Revue duPraticien Médecine Générale.

Plusieurs éléments doivent être pris en compte dansune réflexion sur le secret médical. Ces élémentssont les suivants :

+ La relation médecin-malade-maladie-institution médicaleest aujourd'hui le socle de l'acte médical, du plus quotidien aux techniques de pointes. Cette relation, dont chaque terme est indissociable l'un de l'autre, est source d'éclatement et de contradictions.

+ Médecins, soignants et malades sont divisés comme tout un chacun. Le contexte d'exception, la souffrance crées par une maladie somatique grave font vaciller l'identité subjective de chacun (malade,famille, soignants) et l'identité professionnelle des soignants (etde l'analyste). La maladie crée une situation qui provoque tant pourle malade, que pour son entourage, et pour les soignants, l'irruption enaccéléré des conflits et des questions inconscientesdu sujet.

+ L'institution médicale, c'est à dire les formes de constitutionet de reconnaissance du savoir médical, l'idée que se fontla société et la médecine à un moment donnéde la place de la vie et de la mort, de la place de la médecine dansle social, ce que demande la société au médical etaux médecins, est aujourd'hui écartelée et divisée.

En effet, le développement des techniques médicales renvoiesans arrêt la médecine aux représentations du corps,de la vie et de la mort, la fait intervenir dans les moindres intersticesde la vie privée des individus (rapports sexuels, familiaux). Lamédecine s'immisce aussi dans les choix moraux et économiquesde la société, mais en même temps, elle en subit enpermanence les effets (comme le montre par exemple l'évolution dela pratique médicale concernant l'I.V.G. ou les débats actuelssur la sécurité sociale et le coût de la santé).L'institution médicale (et chaque médecin individuellement)est donc confronté à des débats, des décisions,qui ne relèvent pas spécifiquement du champs de la médecine,mais qui relèvent d'un débat au sein de la sociététoute entière, du rapport de chaque individu à la vie, àla mort, au désir. Ces débats ne peuvent que traverser etdiviser l'institution médicale et chaque médecin, comme ilstraversent et divisent la société toute entière, etchaque individu.

+ A cause des progrès des techniques médicales, la questiondu sujet, de ses fondements, de ses limites, des limites de l'humain, surgitaujourd'hui du sein même de la pratique médicale, et interrogela société toute entière. Elle se pose surtout àpartir de trois situations : les atteintes cognitives graves, les avancéesde la médecine prédictive, les fécondations in vitro.Dans ces situations la question des limites du sujet, de ses fondementsintangibles se pose avec acuité. Cette question entraîne uneinterrogation sur les fondements essentiels et les plus intimes qui constituentchacun d'entre nous comme sujet désirant. L'ensemble de ces éléments,les conflits inhérents qu'ils créent placent l'éthiqueau cur de la pratique médicale et ne cessent de poser la questiondu secret, de l'intimité et de l'intime dans la relation médecin-malade.

L'exigence d'éthique en médecine peut naître soitde la nécessité de fixer les limites de la recherche, soitde l'exercice quotidien de la médecine. Dans le premier cas (quienglobe les débats sur la bioéthique), les avis éthiquesont vocation de se transformer en droit positif. Dans le deuxièmecas, le questionnement éthique (à différencier de ladéontologie qui formule les règles qu'une profession doitrespecter, et qui regarde du côté de la norme) a partie liéeavec la notion de valeur et apparaît comme un questionnement permanent.

 

L'éthique au cur de la pratique médicale

La confrontation entre psychanalystes, juristes, philosophes et médecinsdans le cadre d'une démarche centrée sur l'éthiquemédicale quotidienne apparaît inévitable, au cur mêmede la définition de l'éthique médicale. Comme le rappelleS. Jankélévitch1, "les hommes sont toujours dans l'éthique; le choix d'exercer telle ou telle activité, le fait de préférerla connaissance à la foi..sont déjà des "acteséthiques" avant même que ne se pose la question éthique(au sens moral du terme). Pour le dire autrement, le médecin ne "rencontre"pas l'éthique à l'occasion de telle situation, il est toujoursdedans par le fait même qu'il est médecin". C'est autourdu "jugement d'appréciation", le plus souvent totalementimplicite pour le médecin dans la consultation médicale, quepeut se faire la rencontre entre médecins et psychanalystes. La démarcheéthique suppose une réflexion préalable, la tentativede formuler ce jugement implicite ; tâche d'autant plus difficilequ'elle renvoie le médecin à son identité professionnellesubjective et politique, à son idéal de soignant, aux motivationsinconscientes qui l'ont poussé à devenir médecin, auxreprésentations politiques, sociales et inconscientes de la maladieet de l'institution médicale. Cette réflexion préalablesur ces divers éléments permet de formuler le problèmeposé en termes éthiques. Plus qu'une question en tant quetelle, la question éthique se présente le plus souvent sousla forme d'une opposition entre des intérêts opposés: conflit entre des appréciations différentes de l'intérêtdu patient et de la société (ou d'un tiers), comme le montreles débats sur la levée éventuelle du secret médicalvis à vis du conjoint d'un malade séropositif2; conflit entreles désirs du patient et ce que le médecin croit "bon"pour lui en fonction de son idéal médical et de l'étatdes connaissances scientifiques à un moment donné, ce queplusieurs médecins formulent dans un premier temps sous la forme"que faire quand Mr X, atteint d'une maladie grave refuse les soins?"3. Ces questions sont étroitement liées à laconception implicite (ou non) que chacun se fait non seulement du rôledu médecin, mais également du patient : jusqu'où luiest-il reconnu la qualité de sujet responsable ? Elles sont aussiétroitement liées aux retombées des avancéesscientifiques et biologiques et à l'extension du champs de la médecinedans le social, dont les effets se font sentir quotidiennement dans la consultationmédicale. Face à ces questions, face à ces nouvellesréalités, le psychanalyste n'est pas mieux placé quetout un chacun, pour porter un jugement dans un contexte global. Il ne peutqu'essayer de repérer, au cas par cas, les élémentsdes dialogues médecins - malades rapportés dans un groupede réflexion sur l'éthique médicale au quotidien, leséléments des actes médicaux décrits et y suivreles discours des sujets concernés. Contribution modeste, mais nécessaire.

 

Secret et prédiction

Dans quels termes spontanés le médecin pose-t-il la questionéthique ? Le plus souvent à travers trois questions : le secretmédical et la prédiction en médecine, avec ses retombées,la prévention, ces trois termes étant souvent liés.

Les deux premières questions (secret médical et prédiction)apparaissent à travers un certain nombre de cas qui ont étéprésentés dans le GREMQ. Faut-il inscrire ou non la séropositivitéd'un enfant sur son carnet de santé4 ? Faut-il rompre le secret médicalet annoncer à une veuve, qui reprend une vie de couple, et qui nedemande rien, que son mari est décédé du SIDA5 ? Faut-ilrompre le secret médical pour protéger une jeune femme queson compagnon, toxicomane et séropositif, refuse d'informer de sonétat 6? Si de nombreux cas éthiques que se posent les médecinstournent autour de la rupture du secret (lié à un savoir prédictifsur un risque majeur encouru par un tiers), d'autres tournent autours deson envers, le mensonge, le faux certificat : au nom de quoi délivrerà une jeune maghrébine, qui vit dans une famille traditionaliste,un certificat de virginité pour lui permettre de se marier avec unami qu'elle aime et avec qui elle a déjà eu des rapports sexuels7? Parfois, il s'agit d'un trop de savoir pour le médecin sur un risqueencouru par un sujet (savoir que ce dernier ignore et qu'il ne demande pasà connaître). Le médecin ne sait que faire de ce savoir,venu souvent d'ailleurs que du strict cadre de la consultation médicale.Ainsi, que faire des informations sur le risque potentiel de survenue d'unglaucome chez un certain nombre de sujets qui l'ignorent et qui ne demandentrien, risque découvert à l'occasion d'une enquête génétiquesur les psychoses maniaco-dépressives dans le cadre d'un programmede recherche (recherche menée en Normandie dans les années1990) ? Ou du savoir sur le risque éventuel de survenue d'une maladieneurologique, curable si elle est soignée à temps, dans lafratrie d'un patient lui même porteur de cette maladie, celui-ci ayantrompu tout lien avec sa famille et ne souhaitant pas la contacter ? Quepeut faire le médecin du travail quand il apprend par un responsablede l'entreprise qu'un salarié, lors de l'un de ses déplacementsà l'étranger pour raisons professionnelles, avait eu une relationavec une femme morte ensuite du SIDA, ce qu'il ne savait pas8 ?

A travers tous ces exemples, les questions ouvertes sont vastes. Ellespoussent médecins, psychanalystes, (et aussi juristes, philosophes),à une réflexion commune qui ébranle leurs discoursde référence, leurs modes de pensée habituels.

 

Sujet du cas et dimension inconsciente de l'acte éthique

Pour progresser dans la formulation de la question éthique, uneréflexion sur le "sujet du cas" présentéest indispensable. Généralement, il s'agit en premier lieudu médecin qui présente le cas. Le travail en commun doitpermettre d'apprécier les autres sujets du cas : le malade, les tiers(conjoint, famille, groupe social etc). La question du sujet du cas pourraitse formuler ainsi : à qui peut-on rendre une parole dont il auraitété éventuellement dépossédé ?Qui est l'interlocuteur principal du médecin ? La question éthiquese pose souvent quand le médecin est confronté à plusieurssujets du cas (malade, famille, autres travailleurs d'une entreprise, patron).Choisir le sujet du cas, c'est déjà répondre àla question éthique soulevée. Celle-ci apparaît souventquand le sujet malade est dépossédé de sa positionde sujet et d'un savoir sur sa maladie (par exemple, dans le cas de cetteveuve dont le mari est décédé du SIDA, celui-ci neconnaissait pas le diagnostic, et il n'avait donc pas pu choisir de l'annoncerou non à son épouse ; ce diagnostic avait étéappris par hasard par le médecin traitant de la veuve, qui n'étaitpas celui du mari). Le sujet du cas peut aussi être multiple, maisle médecin, à la différence du psychanalyste, doitposer un acte, et, par cet acte, choisir. Le travail du groupe, avec l'aidedu psychanalyste, sur "le sujet du cas" permet de mettre en évidencela logique implicite dans laquelle est prise le médecin et peut l'aiderà s'en déprendre.

La réflexion sur l" acte éthique" en médecinepermet en effet de mettre à jour les différentes logiquesdans lesquelles sont pris tant les praticiens que les malades. La réflexionéthique "met en place" l'importance respective des avancéesscientifiques, des fondements inconscients, sociaux, économiquesde l'identité de soignant et de malade, elle permet de mettre enévidence les limites du champ médical, les différenteslogiques (juridiques, sociologiques, institutionnelles, économiques)dans lesquelles le médecin et le malade sont pris, ce qui renvoiele médecin à ce qui constitue le fondement même de sonidentité professionnelle, à son idéal de soignant conscientet inconscient. Le psychanalyste ne peut que prendre acte des fondementsjuridiques, sociologiques, institutionnels et économiques de l'acteéthique, et accepter, comme les autres participants du groupe, des'y confronter, ce qui est très formateur pour lui (ici prend touteson ampleur le travail de confrontation pluridisciplinaire avec des juristes,des philosophes). Il peut par contre apporter quelque chose à laréflexion du médecin et du groupe sur le statut du sujet oudans la formulation des fondements inconscients de l'acte éthique.Ceci ne peut se faire qu'à condition que le psychanalyste acceptenon de juger, mais de confronter son expérience et ses référencesthéoriques à la réalité médicale, d'être,pour un temps, pris dans le même champ que le médecin, àla fois intérieur et extérieur à celui-ci.

Derrière les questions posées par les médecins apparaissentalors les processus inconscients qui peuvent les pousser, ainsi que leurspatients, à prendre telle ou telle décision. Ainsi, M Landau9montre bien combien la limite du secret professionnel est liée àce que le médecin peut supporter d'entendre et de voir.

Dans de nombreux cas discutés (celui de cette veuve dont le mariest décédé du SIDA, celui de cette jeune femme dontle conjoint est séropositif), le conflit éthique apparaîtpour le médecin :

- quand sa fonction médicale (ici prédire et prévenirun éventuel SIDA) ne rencontre pas la demande du sujet. Ainsi, dansle cas de cette jeune femme dont le compagnon est toxicomane et séropositif10,deux éléments sont insupportables pour le médecin :le fait que celle-ci veuille un enfant (qu'elle fera) et le fait que, malgrétoutes les informations dont elle dispose sur la toxicomanie et le SIDA,elle "ne prenne aucune précaution", ses motivations inconscientesprofondes l'empêchant d'utiliser ce savoir conscient.

- quand, la prédiction, parfois la mort annoncée, ancréedans le biologique, rend le médecin dépositaire d'un savoirdont la prégnance empêche toute ambiguïté fantasmatique,ce qui le pousse à devenir, par procuration, non seulement le médecinde son patient direct, mais celui de sujets qui ne lui demandent rien, ainsiintroduits dans le champ médical (par exemple, l'autre du couple,les autres d'une famille dans le cas de la découverte d'une maladiegénétique ou de gènes de susceptibilité). Ici,à cause du poids de la réalité biologique, la questionéthique surgit non seulement des ratés de la prédiction,comme cela semble apparaître au premier abord, mais inévitablement,de la prédiction elle-même, qui a toujours étéau cur de la pratique médicale. Le médecin se décideà intervenir contre l'avis de son patient (en rompant le secret médicalvis à vis des autres d'une famille), quand l'angoisse d'êtreseul détenteur d'une "information prédictive" esttrop forte, quand il y a rupture entre les limites acceptables pour luiet la logique de son patient (direct ou potentiel).

A travers ces différentes interrogations, les médecins,les soignants, les malades, les psychanalystes, les juristes, les philosophesapparaissent des sujets divisés, comme tout un chacun et le psychanalystene peut répondre par un discours théorique et de maîtrise.

 

La réalité biologique et sociale

Le psychanalyste dans une telle confrontation est pris dans une doublelogique : chercher à penser et à repérer la réalitéinconsciente des sujets pris dans le discours médical, accepter deconfronter ses références, le discours psychanalytique, àcelui-ci, ce qui ébranle un certain nombre de ses référencesthéoriques, ou tout du moins les questionne. Ainsi, la psychanalyses'est toujours penchée sur la notion de secret, de prédiction,sur les questions de la transmission symbolique dans les familles, àtravers les générations (et sur les ratés de cettetransmission). Mais ici, à la différence de sa pratique habituelle,le psychanalyste doit travailler non seulement sur le fantasme, mais surla réalité du corps, le biologique, la réalitésociale, réalités incontournables et très prégnantes.

Par exemple, le psychanalyste est souvent confronté dans sa pratiqueaux secrets de famille ("vrais secrets" ou "secrets de polichinelle"),aux non-dits, et à leurs effets pathogènes sur plusieurs générations.Ces secrets peuvent faire "trou" dans l'histoire familiale etpersonnelle du sujet, entraver les processus de transmissions symboliquesd'une génération à une autre. Pas plus que le sujetlui-même, à la différence du médecin, le psychanalysten'est porteur d'un savoir conscient sur ces secrets, ces non dits. L'éthiquedu psychanalyste consiste surtout à tout mettre en uvre pour quele sujet puisse se réapproprier son histoire personnelle et familiale,avec ses secrets, ses non dits, dont il fera ensuite ce qu'il pourra. Lesecret autour d'une maladie transmissible, pouvant entraîner la mortde l'autre (actualisant dans la réalité des vux de morts inconscients,une culpabilité dipienne etc), a un statut différent des autressecrets familiaux. A la différence des secrets de famille, passés,déjà inscrits dans le roman familial et le récit inconscient,ici, le secret autour de la maladie est actuel et contient l'avenir. Iln'est pas dans l'ordre du récit, même s'il peut renvoyer auxautres secrets de famille et au roman familial. Il pose la question du rapportentre le roman familial et un élément (ici les conséquencesde ce secret) susceptible de transmettre la mort, ou la maladie, élémentqui intéresse la société, voire même sur lequelelle considère avoir droit de regard11. Le psychanalyste est ainsiconfronté à trois questions : A qui appartient le secret ?Quelle limite entre privé et public ? Jusqu'où peut-il resterneutre face aux dangers encourus non seulement par le sujet lui même,mais par des tiers à cause de ce dernier ?

De même, le psychanalyste est souvent confronté dans sapratique à des interrogations sur le destin familial, aux effetsde paroles prédictives dans l'histoire personnelle et familiale dusujet, et à des situations où ces éléments s'actualisentdans la souffrance des sujets. Cependant, contrairement à ce quise passe en médecine, le psychanalyste se situe résolumenthors du champs de toute prédiction, de toute lecture de l'avenirau nom d'un savoir qu'il pourrait détenir sur la psychopathologiedes sujets. La réflexion et la connaissance en généraldes maladies génétiques et des gènes de susceptibilitédans le cas d'un certain nombre de maladies (diabète, cancers etc),ou cette connaissance pour un sujet donné a forcément deseffets dans sa pratique. Il ne peut, dans ses conditions, partager la "croyancepsychosomatique" des sujets concernés ou de certain de ses collègues,croyance favorisée par la vulgarisation un peu sommaire d'un certainnombre de théories avancées dans le champ psychanalytique.Se pose par ailleurs la question des effets sur l'histoire familiale decette inscription biologique. Comment distinguer savoir sur la maladie etsavoir sur les origines symboliques quand celles-ci risquent d'êtreliées ? Peut-on dire que "l'inscription génétiqueest au plus intime du sujet" comme le dit D. Oppenheim dans son ouvragesur l'enfant et le cancer12, ou celle-ci lui reste-t-elle extérieure? Rappelons ici que "l'intime" renvoie à ce qui est intérieur,privé, secret, profond. Pour un psychanalyste, "l'intime"renvoie à l'objet de notre désir, le plus profond, le pluscaché, qui existe en chacun de nous, à nos conflits psychiquesfondamentaux refoulés. Il fait aussi référence ànotre structure psychique la plus profonde, fondamentale, celle qui nousconstitue comme sujet singulier, mais aussi comme sujet appartenant àla communauté humaine, aux lieux où le psychique ne seraitpas séparé du corps (qu'on ne peut réduire au physiologique),où le sujet est confronté à des élémentsimpensables et non intégrables par lui. "L'intime" estdonc ce qui est à la fois le plus proche et le plus loin de nous.Généralement nous avons accès dans la vie quotidienneau "privé" ou à "l'intimité" (quisont plus dans le registre du conscient et du social, dans le cadre d'unerelation entre deux personnes), et la question du secret médicaldans la pratique courante se pose plus dans ce registre là. Nousn'avons pas accès à "l'intime", tel que je viensde le définir, et qui pose autrement la question du secret, saufdans certains cas exceptionnels comme la création artistique, lacure analytique, ou lors de circonstances extrêmes qui entraînentun phénomène d'effraction qui met le sujet en rapport directavec son inconscient (psychose, certains traumatismes majeurs, certainesmaladies somatiques graves, en particulier les réveils de coma, commeje l'ai par ailleurs décrit). A travers la question de la prédictionen médecine, des gènes de susceptibilité, de l'inscriptiongénétique, médecins et soignants se trouvent donc defait et à leur insu non seulement dans le registre conscient et socialdu secret médical, mais au cur de l'intime du sujet et de son histoirefamiliale, ce qui n'est pas sans conséquences et ce qui impliquedes responsabilités cliniques et éthiques énormes.Pour le psychanalyste, l'inscription génétique au plus intimedu sujet, intriquée à l'histoire personnelle et familialeinconsciente, les effets de cette inscription sur les porteurs de l'anomaliegénétique, mais aussi sur les non porteurs, la réactivationà cette occasion là de conflits psychiques personnels et familiauxinconscients et douloureux, le destin que cela implique, questionnent sapratique et sa théorie, en particulier la relation entre psychiqueet Réel du corps.

 

Conclusion

Telle que nous l'avons décrite, l'éthique médicaleet la question du secret en médecine, objet de confrontation pluridisciplinaire,pousse chacun à se confronter aux limites de son champs et àd'autres ouvertures théoriques : le sujet, l'inconscient et le socialpour le médecin, le sujet, l'inconscient et le biologique pour lejuriste, le biologique et le social pour le psychanalyste. Confrontationsnon sans retombées sur la position subjective et professionnellede chacun et sur les théorisations possibles dans chaque champ deréférence.

Journée Nationale du Gremq SFTG

Nantes, le 18 Janvier 1997

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