Le séminaire sur l'anthropologie de la maladie, ouvert vendredi matin au centre de formation en santé et développement Saïdou Nourou Tall de Mbour, amorce à n'en pas douter une ère nouvelle en ce qui concerne la relation entre le praticien médical et son patient.
A ce rapport traditionnellement situé sur un plan purement professionnel et technique, celui du médecin auscultant sans état d'âme son malade pour lui prescrire une ordonnance, il est de plus en plus substitué une autre attitude qui se veut plus cordiale, plus compréhensive à l'égard des sentiments du patient, de ses angoisses, de ses croyances pour enfin parvenir au véritable objet de la médecine qui est de soigner le malade.
Ce séminaire, placé sous l'égide de la SFTG (Société de Formation Thérapeutique du Généraliste) a été ouvert sous la présidence du préfet de Mbour. Au nom du ministre de la Santé, il a souhaité la bienvenue aux participants et un enrichissement réciproque de cette expérience qui met en commun les acquis de la médecine moderne et de la médecine traditionnelle. La SFTG se préoccupe de la formation continue des médecins généralistes, de recherche en médecine, ainsi qu'en sciences humaines et sociales (philosophie, éthique, anthropologie).
Le choix de Dakar pour tenir ce séminaire découle, en fait, d'une approche engagée depuis au moins une dizaine d'années de faire une jonction dynamique entre la médecine et les sciences humaines. Après avoir conduit le même type d'expérience au Portugal. Dakar, capitale d'un pays africain et francophone, s'est trouvée ainsi naturellement dans le champ des sites intéressant cette recherche.
Il est vrai qu'en Europe, en France en particulier, les médecins reçoivent en consultation des Africains, tout comme des Asiatiques et d'autres peuples qui ont une culture et des croyances différentes, ils ont donc une pratique "inter-culturelle". Ces patients sont autant de personnes dont une bonne connaissance du milieu socio-culturel d'origine peut être "un plus appréciable" pour le praticien dans sa consultation.
Pour le Dr François Baumann, président de la SFTG, il est important de pouvoir comprendre le patient à travers sa personnalité culturelle : "cette démarche, dans la relation humaine, trouve son fondement dans le fait que la différence amène la réflexion et que celle-ci est toujours informative... Il n'y a pas de certitudes, on essaie d'aller plus loin, on vient à l'école de la médecine traditionnelle, non pour remporter quelque chose, mais pour compléter des connaissances sur l'homme".
La relation de soins
Il s'agira, bien entendu, de tirer les leçons de ce séjour, afin de les appliquer en Europe, notamment par des publications qui seront entre autres sur Internet. Les sciences humaines sont entrées dans la formation des médecins en Europe et l'anthropologie de la maladie justifient plus que jamais son objet à écouter les praticiens. Le Dr Jean-François Renault affirme avoir souffert du "trop scientifique de certaines prises en charge médicale ; il faut se rappeler que la relation de soins est la rencontre entre deux personnes et pour améliorer cette rencontre, l'anthropologie se pose comme un bon outil, elle démontre que la médecine est aussi un rouage dans la culture".
François Paré, médecin généraliste, est tout aussi intéressé par cette formation qui devrait lui permettre, soutient-il : "d'une part d'asseoir les connaissances acquises, de pouvoir mieux gérer les besoins des populations, enfin sortir de cette dialectique du tout technique et du tout chimique pour revenir à une vraie médecine de l'homme".
Toute la problématique semble être là : "l'homme est le remède de l'homme...", rappelle le Pr Serigne Mor Mbaye, psychologue clinicien citant un dicton de la langue ouolof. Dans sa communication sur "La représentation de la maladie au Sénégal", il souligne cette croyance bien ancrée dans le subconscient du Sénégalais et de l'Africain qui soutient que : "la maladie a toujours une cause, au-delà de la cause organique, elle ne vient jamais au hasard et recèle toujours une cause liée à l'espace imaginaire. La tendance est toujours d'aller vers le devin et les pratiques divinatoires ou chez les tradipraticiens, c'est une nécessité, une réassurance que le guérisseur traditionnel traduit d'une certaine manière quand il dit - le médecin (formé à l'école occidentale) soigne, nous (tradipraticiens), on guérit". Le psychologue clinicien de conclure que la démarche du tradipraticien est de pouvoir "reconstituer l'ère humain dans sa dimension - organo-psychique -".
Le traumatisme vécu par certaines femmes lors de l'accouchement dans les hôpitaux et les souvenirs de soins et autres interventions sous le sceau de la violence et de la souffrance restent vivaces, même si l'accouchement s'est bien déroulé. Ce souvenir traumatisant "empoisonne" toute une vie, si la reconstitution de l'être humain, dans sa dimension totale, n'est pas réalisée, si l'on enferme la magie de la naissance dans la relation mécanique et froide de l'univers hospitalier. Dans sa "Clinique de la différence", le Pr Ari Gounongbé souligne bien ce qui interpelle le médecin dans sa relation avec le patient et qui se cache dans le voile pudique ou inconscient ou inconscient du "non-dit", le médecin a tendance à projeter l'image qu'il a des soins en oubliant que le patient aussi a son histoire.
Immersion culturelle
Ce que le Pr Serigne Mor Mbaye a appelé "l'hypermédicalisation" dans les institutions sanitaires doit, sans doute, faire l'objet de plus de circonspection, particulièrement au moment où la médecine occidentale revient sur certaines pratiques traditionnelles en Afrique, alors que les jeunes médecins africains continuent d'appliquer ce qu'ils ont appris à l'école occidentale. Cette préoccupation va de pair avec la nécessité d'affecter des spécialistes de la psychologie au niveau des structures sanitaires et de former également le personnel à cette connaissance.
Le Pr Dominique Brunetière, l'un des animateurs de ce séminaire, avec le Pr Serigne Mor Mbaye, le Pr Ari Gounongbé et le Dr Issa Wane, est anthropologue. Il précise que le but de la formation est d'atteindre plus d'efficacité dans la pratique clinique des médecins.
Le Pr Brunetière est conscient des résistances qui existent par rapport à cette démarche innovante. Ce détour anthropologique doit pourtant se faire dans une relation naturelle entre le médecin et l'anthropologue. Il entre d'ailleurs dans l'air du temps, ainsi que nous le confie le Pr Brunetière : "les autorités ont pris conscience de la nécessité d'avoir une vision plus large, plus humaine de la maladie et du travail du médecin". En effet, le ministère de la Santé en France va rendre obligatoire (à la rentrée scolaire prochaine), dans les écoles de médecine, une formation et un certificat optionnel de 2ème cycle en ethnologie, sociologie et anthropologie de la maladie.
Les 22 médecins généralistes, psychologues, anthropologues et autres sociologues en séminaire à Mbour sont déjà bien convaincus de la nécessité d'aller davantage vers le malade, pour découvrir la face cachée de son mal, au-delà des signes apparents et symptômes que la médecine sait déceler et cataloguer de façon scientifique. Ils l'ont fait par différentes approches, communications scientifiques suivies de débats, mais aussi visites sur le terrain au contact des réalités du système de santé sénégalais, ils ont pratiqué une immersion culturelle, grâce à l'accueil dans les familles mbouroises et également la rencontre (avant-hier dimanche) avec les tradipraticiens et guérisseurs du centre de médecine traditionnelle de Malango dans les alentours de la ville de Fatick.
Il décrivait déjà ses préoccupations, le Pr agrégé Issakha Diallo, directeur des Etudes de l'ISED (Institut de Santé et Développement/UCAD) lors de son allocution, à l'ouverture des travaux, en soulignant que : "malgré la différence des perspectives de la médecine individuelle (pratiquée en France) et celles de médecine de la santé publique, médecine de masse (pratiquée au Sénégal), nous avons aujourd'hui les mêmes soucis d'humaniser nos approches et stratégies de résolution des problèmes de santé des individus et des collectivités... Nos seules techniques et technologies médicales, malgré leurs évolutions prodigieuses et impressionnantes, ne peuvent à elles seules résoudre tous les problèmes de santé des populations... La santé n'est pas seulement l'absence de maladie. Elle est un complet état de bien-être physique, mental et aussi et surtout social".
Selon le Pr Issakha Diallo, cette approche de la santé situe toute l'importance de la sociologie et de l'anthropologie dans la compréhension des problèmes de santé et par conséquent des possibilités de leur apporter des solutions idoines. Les médecins français vont poursuivre leur séjour studieux au Sénégal jusqu'au 16 mai prochain, après avoir bouclé un riche programme en passant par la région de Dakar, ses environs et surtout l'hôpital Fann de Dakar où s'est développé une expérience d'anthropologie de la maladie menée par le Pr Colomb et dont parlera le Pr Momar Guèye dans un exposé sur "L'école de Dakar".

Jean Pirès (Envoyé spécial à Mbour) 11 mai 1999 http://www.primature.sn/lesoleil

Les guérisseurs de Malango, le centre expérimental de médecine traditionnelle à Fatick, ont accueilli, dimanche dernier, le groupe de 22 médecins français en séminaire sur le thème de l'antropologie de la maladie. Une occasion bien utilisée par nos hôtes pour s'informer un peu plus sur la pratique de nos guérisseurs et tradipraticiens dont la réputation a franchi les océans pour attester de leurs connaissances et de leur savoir-faire.
Le séminaire sur l'anthropologie de la maladie, ouvert le vendredi 7 mai au centre de santé et développement Saïdou Nourou Tall d'ENDA Tiers-monde, à Mbour, a en effet l'ambition de s'imprégner davantage de la culture sénégalaise à travers ses coutumes et moeurs, mais également de faire une plus ample connaissance avec la pratique médicale dans nos structures sanitaires et, comme c'était le cas à Malango, de faire un tour d'horizon sur ce qui se fait en matière de médecine traditionnelle dans ce centre, l'un des rares regroupements de guérisseurs africains à s'investir ainsi sur un large plateau de spécialités médicales dans le seul but d'apporter leur savoir au bien-être de l'homme.
En accueillant les hôtes au milieu d'une foule de guérisseurs, le directeur de Malango, le Dr Eric Gbodossou a salué cette présence de médecins formés à l'école occidentale et rendu hommage à leur quête de savoir qui les honore en tant que praticiens. Gbodossou s'est fait l'interprète de cette communauté forte de quelque 450 guérisseurs (dont 22 % de femmes) qui se sont engagés unanimement à la cause de la médecine.
La médecine traditionnelle, pratiquée à Malango, s'appuie sur la connaissance des plantes et leur utilisation à des fins thérapeutiques (phytothérapie). Elle s'accompagne souvent de libations, d'incantations, de pratiques mystiques et de divinations. La pratique de la voyance par les cauris, par exemple, est très courante, mais il y a aussi d'autres sortes de divinations par des signes cabalistiques tracés sur le sable par exemple ou encore par la science des Saltigués. Ces hommes et femmes dotés du pouvoir de la voyance et dont la science, mise au service de la communauté, a été éprouvée à travers le temps et les lieux.
C'est en 1976 que le centre de Malango a démarré ses activités après de longs préalables engagés par le Dr Gbodossou et son équipe, notamment pour la sélection de praticiens traditionnels efficaces, le souci étant au départ de barrer la route au charlatanisme. Ces guérisseurs ont la particularité d'être tous originaires de la région géographique du Sine, en pays sérère. Une option que l'on doit au maître du Dr Gbodossou, feu le Pr Henry Colomb qui avait entrepris en 1976 de travailler avec les guérisseurs traditionnels et de mettre en valeur leur savoir au service de la communauté.
Aujourd'hui, le centre de Malango fonctionne avec plusieurs unités de soins regroupant, par souci pratique, les guérisseurs par arrondissement et commune. Après le franchissement du centre d'accueil où le patient décline son identité, sa filiation et ses antécédents familiaux et sociaux, l'orientation est faite vers le laboratoire de diagnostic et d'analyses qui utilise des techniques modernes, une simple formalité avant l'orientation vers le spécialiste de la maladie indiquée dans une unité de soins qui regroupe généralement quatre guérisseurs en permanence. Les chiffres fournis par le centre parlent de quelque 7.800 "familles" (groupes de personnes d'une même famille : cela représente environ 21.000 patients) accueillies au cours des 10 dernières années.
Les statistiques de l'organisation ENDA Tiers-monde annoncent au moins 65 % de guérison, mais des études américaines (école de Tulane à New Orléans et Morehouse à Atlanta) parlent d'un pourcentage d'au moins 90 % de bons résultats. Les grands succès de Malango sont répertoriés dans le traitement du diabète et de l'asthme entre autres maladies. Le guérisseur Sara Sagne affirme qu'il n'y a pas de maladie qui rebute la science des guérisseurs de Malango, mais encore faut-il arriver avant l'étape ultime de la mort, car cette maladie là n'est pas soignée dans le centre... ni ailleurs.
En remerciant les guérisseurs du centre, le Dr François Baumann, président de la SFTG, a remis une enveloppe symbolique (150.000 FCFA) qui devrait permettre, ainsi que le disait le Dr Gbodossou, de soutenir le fonctionnement de Malango. "Ce qui convient, ce qui est bien", c'est la traduction en langue sérère du nom de ce centre expérimental où les guérisseurs se donnent la main, pour "l'honneur et la dignité", pour enfin faire de leur structure originale, un réceptacle permanent d'espérance et de succès en matière de médecine et de traitement de la maladie.
Jean Pirès (Envoyé spécial à Mbour) 15 mai 1999 http://www.primature.sn/lesoleil

Le contact avec le système de soins sénégalais, à travers les postes de santé du district sanitaire de Mbour a permis aux médecins français en séminaire sur le thème de "l'anthropologie de la maladie", au centre Saïdou Nourou Tall de se faire une idée du rapport des praticiens, en l'occurrence les infirmiers chefs de poste et les sages-femmes, vis-à-vis de leurs malades. Avec ses 167.288 ha pour une densité moyenne de 175 ha au kilomètre, le district de Mbour est promis à un bel avenir si l'on considère qu'il est situé au carrefour des régions du pays et bénéficie en outre d'une grande activité économique (ressources halieutiques et tourisme). Ce sont également des raisons suffisantes pour militer au déploiement rapide du plan de développement sanitaire de Mbour (1997-2001) souhaité par les professionnels du secteur de la santé. Ce plan se préoccupe en priorité de l'augmentation des infrastructures sanitaires qui sont au nombre de 16 postes de santé dont 5 postes situés en zone urbaine (soit un poste pour 23.445 ha) et 11 postes en zones rurales (soit un poste pour 4.329 ha). L'abaissement du taux de mortalité et de morbidité maternelle et infantile, la lutte contre les endémies locales (paludisme, lèpre, tuberculose, recrudescence des MST/Sida), l'insuffisante prise en charge des cas sociaux, les problèmes d'hygiène et ceux liés à l'insuffisance de moyens logistiques et de personnels (5 médecins dont 4 privés ; 37 infirmiers ; 2 chirurgiens dentistes ; 11 sages-femmes) sont autant de problèmes cruciaux placés en priorité dans ce plan de développement.
Mbour commune, avec ses 9 quartiers, rassemble à elle seule plus de 55 % de la population totale du département comprenant notamment l'arrondissement de Nguékhokh - communauté rurale de Nguékhokh - et la communauté rurale de Malicounda. L'intérêt du contact à ce niveau du maillon sanitaire, nous confiait le Dr Issa Wone, est que le poste de santé est "l'élément opérationnel par essence du système de santé publique sénégalais". C'est là que sont prodigués les premiers soins, après le premier diagnostic et les analyses éventuelles sollicitées par le chef de poste. Une ordonnance médicale est alors délivrée au besoin et s'il s'avère nécessaire, le patient peut déjà être orienté vers les hôpitaux, structures situées à un niveau supérieur du système de santé et comportant notamment un plateau technique plus pointu, des médecins généralistes et des spécialistes des diverses pathologies.
Rythme lent et continu
L'ambiance dans les postes de santé a fortement marqué les médecins français, si l'on en juge par leurs réactions. Dr Marie Bénédicte Hibon était au poste de santé de Nguékhokh, à 12 km de Mbour. Cette femme médecin avoue avoir été impressionnée par "le rythme lent et continu d'arrivée des patients et l'assurance de l'infirmier avançant directement, avec simplicité, essayant de rendre service au mieux avec une oreille attentive pour les malades. Il y a indéniablement une grande dose d'humanisme dans les soins, mais surtout un degré de rapidité et de diagnostic qui m'a l'air adopté aux besoins des gens. Je trouve que notre pratique habituelle est assez proche de ce que nous avons vu dans les postes de santé, notamment pour le diagnostic au "feeling" en médecine générale, même si nous pouvons constater que certains pathologies sont peu courantes chez nous". Revenue de Malicounda Bambara à 5 km de Mbour, le Dr Monique Binart a fixé ses premières impressions sur la bonne organisation du poste de santé, l'accueil et l'écoute de l'infirmier. "J'ai été étonnée de trouver les soins de bonne qualité, une efficacité dans les diagnostics te une entente dans l'équipe de soins".
Dr Binard sert en campagne, non loin de Paris et se trouve souvent face à des patients africains, asiatique, antillais, etc... Ce médecin généraliste, avec plusieurs années de pratique et d'étude dans cet environnement, estime avoir une idée assez large des pathologies tropicales. Il estime que l'approche anthropologique a un intérêt certain en ce qu'elle engage à "écouter davantage les personnes afin de comprendre ce qui se passe vraiment".
Le Dr Jean Monceix était à Somone, à 8 km de Mbour et il garde une impression très positive également. Il a estimé que "la procédure de prise en charge du malade est la même dans la pratique : on fait les analyses épidémiologiques par intuition, par habitude et les examens complémentaires suivent. La différence se retrouve peut-être dans les moyens mis en oeuvre qui sont plus importants en France".
Le Dr Monceix fait cependant une remarque intéressante quand il avance qu'en France, les gens vont beaucoup plus voir le médecin pour une aide psychologique, alors qu'au Sénégal, le service sollicité est surtout une aide somatique, on soigne beaucoup plus le corps. Même s'il existe des tradipraticiens en France, il faut reconnaître qu'ils sont un peu marginalisés et en fin de compte, nous jouons les deux rôles, celui du tradipraticien et celui du médecin. Il y a aussi des cultures différentes entre Paris, la Bretagne, Marseille, la Corse, Lille ou l'Alsace.
L'approche et l'écoute du malade, en référence à ce qu'il ressent, pèsent ainsi de tout leur poids dans la conduite thérapeutique. Cette immersion dans l'environnement sanitaire sénégalais voulait surtout être une "Observation-participante" selon le mot des anthropologues. Elle aura été l'occasion pour ces médecins privés de faire eux-mêmes quelques soins, d'apporter un avis consensuel sur quelques diagnostics et bien sûr devoir parfois les "faiblesses" de ce système sanitaire qui pêche surtout au niveau des moyens mis en place.
Lors de leurs séances d'évaluation, les médecins ont été critiques. On attendait pas moins des hommes de l'art et de la science. Si la découverte de Malango a été intéressante à plus d'un titre, elle aura toutefois laissé bien des interrogations, voir des suspicions chez certains, malgré l'assurance faite par le Dr Eric Gbodossou en présence du président des guérisseurs traditionnels, Sara Sagne, sur l'existence d'un comité d'éthique et de contrôle pour sanctionner tout manquement à la déontologie. Elle rime ici avec le respect d'autrui, l'utilisation du savoir et des connaissances pour le bien-être des hommes, le rejet de tout charlatanisme et du mercantilisme qui détruisent plus qu'ils ne soignent. Par ailleurs, la "délocalisation"des sites traditionnelles où les guérisseurs pratiquaient habituellement dans leur terroir d'origine influencerait-elle l'efficacité de ces praticiens traditionnels ? C'est une question qui a été posée et qui reste ouverte quand bien même les guérisseurs ont été consultés avant la création et l'implantation sur le site de Malango.
Le Pr Serigne Mor Mbaye en essayant d'apporter de la lumière à ces interrogations rappelait notamment la pratique symbolique du "wékhal" (littéralement blanchir), consistant à faire, en échange du service demande, un don symbolique au tradipraticien. La santé n'a pas de prix, mais son coût, même modique comme à Malango, est une réalité incontournable.
Ecole de Dakar
La pratique des guérisseurs traditionnels a toujours des secrets mystiques et inviolables qui peuvent certainement dérouter l'esprit cartésien. Le Pr Dominique Brunetière l'a sans doute compris après de longues années de vie en Afrique. C'est sans doute pour cela qu'il soutient bien haut que dans la "culture africaine des logiques contradictoires peuvent très bien être intégrés et évoluer ensemble".
La médecine moderne et la médecine traditionnelle étaient au coeur de l'autre débat introduit vendredi matin par le Dr Moussa Bâ, un moment bien mis à profit pour "saisir"quelques généralités de cet ensemble "magico-fétichiste" dont parlait Serigne Mor Mbaye et qui entoure le traitement par la phytothérapie dans la médecine traditionnelle. Le guérisseur est finalement perçu comme une sorte de psychologue doublé d'un bon thérapeute dans son travail d'approche du mal et de mise en confiance du patient. L'exposé du Pr Momar Guèye et la visite de la clinique de psychiatrie, mercredi au CHU de Fann à Dakar, ont donné une autre idée des formes de thérapie traditionnelle< au Sénégal. "L'école de Dakar" en psychiatrie présenté par le Pr Guèye ne pratique pas la médecine traditionnelle dans son traitement du malade, elle a seulement compris qu'il fallait laisser le malade dans ses croyances et son environnement quotidien pour prétendre le guérir. Cette approche, soulignait le Pr Momar Guèye, on la doit à feu le Pr Henry Collomb qui a suscité entre 1959 et 1978, date de son départ de Dakar, une rupture d'avec l'ancien modèle "asilaire" de traitement du malade en psychiatrie, au bénéfice d'un modèle plus ouvert sur l'environnement du patient qui n'était plus enfermé et isolé, mais placé dans un lieu ouvert et accompagné d'un membre de sa famille (qui joue le rôle d'intermédiaire avec le corps médical) tout au long d'un traitement dont la moindre des particularités est qu'il permet le recours aux techniques thérapies traditionnelles telles que le "ndeup" que les accompagnants du patient peuvent organiser, s'ils le désirent, en dehors du milieu hospitalier. Le mérite du Pr Collomb, initiateur de l'école de Dakar, aura ainsi été de jeter un pont entre la pratique médicale moderne et celle traditionnelle en faisant appel à une équipe pluridisciplinaire d'ethnologue, anthropologue, de sociologue alliés aux médecins dans une optique évidente : mieux comprendre l'homme, ses croyances et son environnement afin de mieux soigner son mal. En cela, le Pr Collomb fut un précurseur et les principes de son école qui font autorité aujourd'hui, notamment à travers la fameuse thérapie de groupe du "penc", emprunté à la place publique du village traditionnel où l'on règle en général les problèmes et les différends qui entravent la marche de la société.
Le séminaire sur l'anthropologie de la maladie a pris fin samedi dernier, mais il ouvre d'ores et déjà des voies d'explorations nouvelles dans lesquelles les hommes de l'art vont s'engager, c'est du moins le sentiment général que l'on retient de cette rencontre d'échange qui ouvre au mieux-être de l'homme.
Jean Pirès (Envoyé spécial à Mbour) 19 mai 1999 http://www.primature.sn/lesoleil