1) Première attitude:
Rassurer, faire asseoir, placer une bassine ou un haricot sous le menton, tête penchée en avant, vider les fosses nasales en demandant de se moucher puis examiner (en évitant les postillons de sang du malade bavard...). Savoir attendre 1/4 d'heure sans se précipiter sur la mèche: souvent le saignement s'arrête.
Différencier une épistaxis banale d'une épistaxis importante caractérisée par un écou- lement en jet justifiant le SAMU car risque de décompensation brutale (rare)

2) Notions d'anatomie:
Une épitaxis est toujours du sang artériel. La zone de saignement privilégiée est la tâche vasculaire, convergence de vaisseaux, à la partie antérieure de la cloison nasale de taille variable avec l'âge (tête d'épingle c/o l'enfant à un noyau de cerise c/o le sujet âgé). L'autre source de saignement provient des artères turbinales sous les cornets à la partie externe et plus abondante.

3) Examen du nez
Sous un bon éclairage à la main, en remontant la pointe du nez. Puis avec le spéculum dont la partie fixe est appliquée contre la cloison utile pour le méchage.

4) CAS CLINIQUES:

Cas Clinique N°1: Julien, 6 ans, arrive au cabinet, un gros mouchoir plein de sang posé sur le nez, la tête en arrière. Cet enfant fait fréquemment des rhumes et c'est la 3ème fois que vous le voyez pour un épistaxis en deux ans.
La première fois un clef froide dans le dos et la deuxième fois une dose d'Arnica avaient fait cesser le saignement.
Que faites vous?

Enfant: saignement souvent idiopathique ou favorisé par les allergies, les microtraumatismes. Compression avec les deux doigts de la pointe du nez en guise de pince à linge. Si, échec cautérisation au nitrate d'argent.

TECHNIQUE: Cautérisation
Matériel:
- une coupelle pour recevoir 1cc à 2cc de xylocaïne naphazoline d'un "joli bleu"
- une pince Salitzer ou à baïonnette
- une lampe à alcool,
- une épingle à cheveux (de grand mère)
- Nitrate d'argent en bâton (vendu en pharmacie) à conserver dans des grains de millet ou du riz absorbant l'humidité.
- coton en bandes roulées (en pharmacie ou vendeur de matériel médical).
- le nez de notre dynamique animateur pour la première démonstration.
1ère étape: l'anesthésie à la xylocaïne naphazolinée (= vasoconstricteur si enfant > 6 ans).
Prendre une mèche de coton (dans le bon sens). La tremper dans la Xylocaïne naphazolinée. Essorer légèrement puis remonter la pointe du nez et appliquer la mèche au contact de la muqueuse, en remplissant la base de la narine. Laisser agir 1/4 h.
2ème étape: la cautérisation proprement dite.
Chauffer l'extrémité de l'épingle à cheveux puis appliquer le bâton de nitrate d'argent qui va fondre en perlant vers l'extrémité renflée de l'épingle inclinée verticalement. Laisser refroidir. Puis appliquer sur la tache vasculaire. Prévenir la mère et l'enfant des récidives possibles.
3ème étape: Bilan étiologique d'allergie
Phadiatop pédiatrique, IgE spécifiques (Remboursées à concurrence de 3 IgE: le Vaucluse est le département de France le plus pollinisé en cyprès (pollinisation de Janvier à Mars)), tests cutanés. Traitement local pendant trois mois par corticothérapie à partir de 6 ans: Nasacort, Nasalide...

Cas clinique N°2: Monsieur Orson Roger Louis, 53 ans, aussi large, profond que haut, est venu vous voir en urgence car c'est son troisième saignement de nez en 3 jours. HTA. Quelle est votre attitude?

Cas clinique N°3: Madame B, 73 ans, que l'on vous amène en urgence, arrive avec une serviette pleine de sang sur le nez et les joues.
A l'examen, le nez saigne toujours. Vous bourrez au maximum par voie antérieure mais votre coalgan rougit à vue d'oeil. La patiente a du sang dans la bouche. Que faites vous?

Adulte hypertendu: Le saignement est une soupape de sécurité donc laisser saigner - prendre TA et pouls. Réévaluer le traitement de l'HTA.
- si saignement diffus à répétition: méchage.
- si point anatomique: cautériser
- si saignement très abondant sonde à double ballonnet (Sonde Xomed à usage unique: 200f)

TECHNIQUE: méchage antérieur.
Matériel :
- compresses Corticotulle 20x20
- spéculum nasal
- Pince Politzer ou baïonnette et ciseaux

Geste :
Couper en deux la compresse de Corticotulle.. Confectionner une mèche d'environ 1cm de large. Bien l'aplatir, puis la saisir avec la pince à baïonnette, mécher vers le bas horizontalement d'abord assez profondément, puis monter progressivement, ne pas hésiter à bourrer en rentrant la mèche en accordéon et en pressant. (c'est un peu douloureux). Terminer par la réalisation d'une "moustache" c'est à dire une compresse roulée fixée par un sparadrap. Laisser en place 48h, surveiller une fois pendant ce délai car risque soit d'un passage de la mèche grasse dans le cavum (la nuit la grand-mère peut s'étouffer et changer de médecin) soit d'un saignement occulte.
Si échec du méchage antérieur ou saignement abondant d'emblée: Sonde à ballonnet Xomed (Mettre en place la sonde puis gonfler avec l'air piégé dans la seringue. Laisser en place 24h)

- Le tamponnement postérieur est à réserver au spécialiste
- La pommade cicatrisante endonasale HEC n'existe plus. Utiliser homéoplasmine voire vaseline. Les autres prescriptions EXACYL etc. ne sont pas utiles.
- Penser au corps étranger devant une rhinorrhée purulente unilatérale de l'enfant. Ne pas utiliser une pince pour l'enlever car risque de glissement dans le cavum. Employer un minicrochet par voie postérieure
- Un conseil : entraînez-vous à ces techniques pour être à l'aise le moment venu.

5) diagnostic étiologique des épistaxis

Cas clinique N°4: Madame Delaville vous amène son fils Fabien, 4 ans, qui présente depuis hier une rhinite un peu tâchée de sang. Cet enfant a des antécédents personnels et familiaux d'allergies. Quelle est votre attitude?

I) Epistaxis banales
- 80 % Epistaxis essentielle du sujet jeune
- HTA du sujet âgé
- Causes générales: maladies infectieuses grippe, maladies éruptives
- Cas particuliers: corps étranger chez l'enfant (rhinorrhée fétide) - épistaxis prémenstruelle - épistaxis de la grossesse (rhinite hypertrophique) - épistaxis professionnelles (arsenic, plomb) rares

II) Epistaxis graves
- Maladie de Rendu-Osler: télangiectasies. Hémorragiques, familiales
- Fibrome nasopharyngien: tumeur bénigne du toit du cavum se révélant par une épistaxis postérieure
- Tumeurs malignes des fosses nasales: Epithélioma (profil alcoolo-tabagique) - Sarcome - Adénose de bon pronostic si localisée

Compte Rendu: Martine TOULET